主动脉瓣关闭不全

1、主动脉瓣关闭不全（AR）是血液从主动脉到左心室（LV）的舒张流。返流是由于主动脉瓣膜功能不全或瓣膜组织（如小叶，主动脉瓣环）的任何紊乱，导致血液向左心室的舒张流动。

2、可能引起AR瓣膜异常的原因如下

（1）先天性原因：二叶式主动脉瓣是最常见的先天性原因¹

（2）后天原因

1）风湿热

2）感染性心内膜炎

3）胶原血管病

4）退化性主动脉瓣疾病

5）创伤性

6）术后（包括经导管主动脉瓣置换）

3、在没有瓣膜病变的情况下，升主动脉异常也可能引起AR。在以下情况下可能会发生此类异常：

（1）长期无法控制的高血压

（2）马凡综合症

（3）特发性主动脉扩张

（4）囊性中层坏死

（5）老年性主动脉扩张

（6）梅毒主动脉炎

（7）巨细胞动脉炎

（8）大动脉炎

（9）强直性脊柱炎

（10）惠普尔病

（11）其他脊椎关节病

4、主动脉瓣关闭不全可能是慢性疾病，也可能是急性发作，表现为心力衰竭。²慢性主动脉瓣关闭不全最常见的原因曾经是风湿性心脏病，但目前最常见的原因是细菌性心内膜炎。³在发达国家，它是由升主动脉扩张引起的（例如，主动脉根部疾病，主动脉环扩张）。

5、四分之三的主动脉瓣关闭不全患者在诊断后可存活5年；其中一半可以存活10年。80％-95％的轻度至中度返流患者可以存活10年。充血性心力衰竭（CHF）发作后的平均生存期不到2年。

6、急性主动脉瓣关闭不全与明显的疾病发生相关，可从肺水肿发展为难治性心力衰竭和心源性休克。

1、病史

（1）急性主动脉瓣关闭不全

严重急性AR的典型表现包括突然的严重呼吸急促。快速发展的心力衰竭；如果心肌灌注压降低或存在主动脉夹层，则胸痛。⁴

（2）慢性主动脉瓣关闭不全

1）患有慢性AR的患者通常有很长的无症状期，可能会持续数年。可能发生代偿性心动过速，以维持较大的向前搏动量，导致舒张期充盈期减少。因此，患者即使锻炼也可能没有症状。然而，随着时间的推移，随着左室的扩张，慢性容量超负荷会导致左室功能障碍。在多达25％的患者出现症状之前，LV功能可能开始明显恶化，这突出了定期超声心动图监测的重要性。

2）在无症状的左室功能障碍患者中，超过25％的患者在1年内出现症状。一旦出现症状，心脏功能通常会恶化得更快，每年的死亡率可能超过10％。

3）严重的慢性AR的症状包括：

①心悸-通常被描述为具有剧烈心跳的感觉，由于高动力循环导致脉搏压力增宽

②对心跳的不适感

③呼吸急促-代偿性心动过速伴舒张期缩短，早期用力可能不会加重

④胸痛-LV舒张末期压力升高会损害冠脉灌注压梯度

⑤心脏猝死-在左室功能保留的无症状患者中很少见（每年<0.2％）

2、体格检查

对于重度慢性AR患者，已经描述了许多经典的体格检查结果。但是，这些发现在重症急性AR患者中可能只有很少的存在（如果有的话）。

（1）急性主动脉瓣关闭不全

1）急性AR病例可能会暴发并导致心源性休克；患有CHF或休克并伴有严重AR的患者通常会出现严重疾病。急性AR的其他症状包括：

①心动过速

②外周血管收缩

③紫绀

④肺水肿

⑤动脉搏动;正常的LV冲动

2）可能出现早期舒张期杂音（比慢性AR音低且音调短）。由返流导致二尖瓣组织振动的奥斯汀·弗林特杂音音调较低，持续时间较短。当病人在一个安静的房间里俯身完全呼气时，舒张压下降的杂音听得最清楚。这是最常被忽略的心脏杂音之一。

3）右胸骨边界的杂音通常与主动脉夹层相关，而不是与其他任何AR原因相关。

（2）慢性主动脉瓣关闭不全

1）严重的慢性AR的表现通常是脉压增高的结果（即，收缩压和舒张压之间的差异被夸大），因为：

①收缩期存在较高的卒中体积

②主动脉瓣功能不全使主动脉内的舒张压明显下降。

2）舒张压通常低于60mmHg，脉压通常超过100mmHg，尽管血管顺应性较好的年轻患者脉压较宽。相关的体格检查结果包括：

①贝克尔征-视网膜小动脉的收缩搏动

②Corrigan脉搏（“水锤”脉）-触及周围动脉脉搏时突然扩张并迅速塌陷

③deMusset症状-每次心跳跳动病人头部的摆动

④Hill症状-腘袖带收缩压大于肱袖带收缩压40毫米汞柱

⑤Duroziez症状-股动脉上方有收缩压的收缩期杂音，股动脉远端压缩有压迫的股动脉舒张期杂音

⑥Müller症状-悬雍垂可见收缩期搏动

⑦Quincke症状-指甲轻度压迫时指甲床的可见搏动

⑧Traube征兆（“手枪射击”脉冲）-股动脉上听诊的收缩期和舒张期声音

3）触诊时，最大冲动点可能散在或过动，但通常朝腋下移位。外围脉冲突出或有边界。如果存在LV功能障碍，听诊可能会显示出S3疾驰。

4）AR的杂音发生在舒张期，通常是在胸骨左缘最响的高音。杂音的持续时间与AR的严重程度比杂音的响度更好。由于中风量增加，也可能出现功能性收缩期杂音，尽管也可能同时存在主动脉瓣狭窄。⁴

5）严重AR患者心尖可能出现Austin-Flint杂音。它是一种低音调，舒张中期的隆隆声杂音，这是由于AR的血流撞击二尖瓣前叶引起的，从而导致二尖瓣叶过早关闭。

6）在许多情况下，体格检查还可以发现与AR根本原因有关的发现。例如，由于感染性心内膜炎，AR患者可能会出现各种栓塞现象，或者如果AR是由于Marfan综合征或脊柱关节炎引起的，则患者可能具有暗示Marfan综合征或脊柱关节炎的骨骼特征。

1、急性主动脉瓣关闭不全

（1）感染性心内膜炎可能导致主动脉瓣小叶破坏或穿孔。肥大的赘生物还会干扰瓣膜小叶的适当接合或导致瓣叶脱垂或破坏（连枷状瓣叶）。³

（2）急性AR的另一原因是胸外伤，可能导致升主动脉撕裂和主动脉瓣支持组织破裂。随着导管主动脉瓣置换术（TAVR）的发展和临床应用，TAVR后AR已成为急性和慢性AR的常见且潜在的重要原因。⁵AR也可能发展为左心室辅助装置（LVAD）植入的并发症。⁶

（3）在急性升主动脉夹层（A型）中，逆行近端夹层破坏了主动脉瓣小叶的悬吊。主动脉瓣发生不同程度的粘连和脱垂。假体瓣膜功能障碍也会导致AR。

2、慢性主动脉瓣关闭不全

（1）二尖瓣主动脉瓣是人类心脏最常见的先天性病变。尽管它比AR更常导致进行性主动脉瓣狭窄，但它仍然是孤立性AR最常见的原因。在患有二尖瓣主动脉瓣的患者中，可能存在相关的主动脉病变，导致主动脉扩张和/或剥离，使AR恶化。⁷当前美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南建议在主动脉直径达到5.0厘米时（或因主动脉扩张以外的原因而接受心脏手术的患者为4.5厘米）考虑手术干预。⁸

（2）某些减肥药物，如芬氟拉明和右芬氟拉明（通常被称为啉芬），可能引起退行性瓣膜改变进而导致慢性AR。

（3）风湿热是20世纪上半叶AR的常见病因，尽管在某些移民人群中仍很普遍，但风湿热在美国已不那么普遍。纤维化改变导致主动脉瓣小叶增厚和缩回，导致中央瓣膜返流。可能会发生小叶融合，导致并发主动脉瓣狭窄。相关的风湿性二尖瓣疾病几乎总是存在。

（4）强直性脊柱炎通常会引起主动脉炎，最常累及主动脉根，并伴有AR。⁹主动脉下纤维化过程进一步扩展到室间隔内可能导致传导系统疾病。在这种情况下还可以看到冠状动脉和远端主动脉异常。

（5）白塞病引起心脏并发症的患者不到5%，但潜在的发现包括AR的近端主动脉炎，以及冠状动脉疾病。¹⁰

（6）巨细胞动脉炎是一种全身性血管炎，通常会影响颈动脉的颅外分支，但也可能引起主动脉炎症和AR（以及冠状动脉疾病和左室功能障碍¹¹）。

（7）类风湿关节炎通常会导致在主动脉瓣小叶内形成肉芽肿性结节。在极少数情况下，这可能会导致临床AR，尽管常常死后发现。¹²

（8）系统性红斑狼疮可引起瓣膜纤维化并因此导致功能障碍，包括AR。¹³狼疮也与Libman-Sacks心内膜炎相关，导致无菌的疣状瓣膜赘生物，可引起AR。¹⁴¹⁵

（9）大动脉炎，除了累及主动脉瓣（和冠状动脉）外，还可引起主动脉炎。主动脉炎可能会增加人工瓣膜脱离的风险，导致一些人主张在进行瓣膜手术的患者中同时进行主动脉根置换。¹⁶

（10）在文献中已经报道了与AR或主动脉瓣膜心内膜炎有关的惠普尔病。¹⁷

（11）可能导致严重AR的结缔组织疾病包括：

1）马凡综合症

2）Ehlers-Danlos综合征

3）软盘主动脉瓣

4）主动脉瓣脱垂

5）主动脉窦瘤

6）主动脉瓣环瘘

1、美国数据

（1）尽管风湿性心脏病总体上是世界范围内AR的最常见原因，但先天性和退行性瓣膜异常是美国最常见的原因，其检测年龄在40-60岁时达到顶峰。任何严重程度的AR患病率估计为2-30％，但只有5-10％的AR患者患有严重疾病，导致基因人群中严重AR的总体患病率不到1％。¹⁸

（2）在Framingham研究中（最初的队列研究对象为5209名年龄在28-62岁的患者，另外的队列研究对象为5124名患者），13%的男性和8.5%的女性患有严重的AR。¹⁹患病率和严重程度随年龄增加；当按几十年的寿命分层时，在所有年龄小于70岁的患者中，不到1％的患者出现了中度或更严重的AR。

2、国际数据

AR的国际流行情况还不清楚。但是，在其他地方已经描述了潜在疾病的国际流行性。例如，风湿性心脏病在许多亚洲，中东和北非国家仍然非常流行。²⁰

3、与种族，性别和年龄相关的人口统计

（1）尽管在国际上，风湿性心脏病等易患病的发生率在国际上存在显著差异，但在美国各种族人群中，AR的发生率似乎相似。²⁰

（2）AR在男性中比女性更常见。在Framingham研究的队列中，13%的男性和8.5%的女性发的优势，例如马凡综合征²¹或二尖瓣主动脉瓣膜。²²

（3）慢性AR通常在患者50多岁时开始，并且在80岁以上的患者中最常见。总的来说，AR的患病率和严重程度会随着年龄的增长而增加，尽管严重的慢性AR在70岁之前并不常见¹⁹。但是，这种观察有很多例外。患有二尖瓣主动脉瓣的患者，尤其是那些患有马凡氏综合征的患者，往往会出现得更早。²²²¹

4、TAVR术后

TAVR已经成为主动脉瓣疾病（主要是主动脉瓣狭窄）的重要治疗方法。瓣膜旁AR在TAVR术后常见，约70%的病例有不同程度的发生，约15%的病例为中度或重度。⁵

5、发病率和死亡率

（1）严重急性AR的发病率和死亡率在短期内非常高，这是由于相对不顺从的左室返流量大大增加所致。左室舒张末期压力升高导致左心房和肺动脉压力升高，导致肺水肿，冠状动脉灌注梯度降低，这有可能导致心肌缺血，甚至猝死。在大多数情况下，应及早（如果不是紧急情况）进行手术干预。

（2）严重的慢性AR倾向于遵循更渐进的临床过程。最初通常以较长的相对无症状的时期为特征。但是，一旦出现症状，患者的临床状况可能会相对迅速恶化。因此，目前的指南建议在症状出现前进行外科治疗，通常是基于超声心动图参数。

（3）通过对严重慢性AR的保守（医学）治疗，重大事件的线性化年发生率估计如下²³：

1）因任何原因死亡-4.7％

2）充血性心力衰竭-6.2％

3）主动脉瓣手术-14.6％

（4）已发现症状的出现可预测每年的死亡风险，如下所示：

1）无症状-2.8％

2）纽约心脏协会（NYHA）I级-3.0％

3）NYHAII类-6.3％

4）NYHAIII-IV级-24.6％

（5）尽管这些类型的数据表明，症状引发的外科干预方法可能是可行的，但多个研究表明，如前所述，死亡率（和术后左室功能）的最重要预测因素不是症状，而是2个关键的超声心动图参数；特别是，左室射血分数和左室收缩末期尺寸。

（6）冠状动脉疾病的风险

Atalar等人的一项研究发现，在风湿性瓣膜疾病患者中，AR的患病率与严重冠状动脉疾病的患病率成反比。研究人员对1000多名风湿性瓣膜疾病患者进行了回顾性分析，他们还发现，尽管AR患者冠状动脉疾病的发生率特别低，但主动脉瓣狭窄患者的冠状动脉疾病的发生率却异常高。²⁴

（7）TAVR术后

多项研究表明，TAVR术后大于轻度AR的存在与发病率和死亡率显著增加有关。与没有或轻度AR的患者相比，TAVR术后中度或重度AR的患者死亡风险可能增加一倍以上。⁵

1、主动脉瓣关闭不全可能是由于小叶本身的病变，瓣尖，主动脉疾病或外伤所致。通过主动脉瓣的舒张性反流可导致左心室容量超负荷。收缩期搏动量的增加和舒张主动脉压的降低会导致脉搏压力的增加。AR的临床体征是由血液穿过主动脉瓣的向前和向后流动引起的，从而导致每搏量增加。⁴

2、AR的严重程度取决于舒张期返流瓣膜面积，主动脉与左室之间的舒张压梯度和舒张持续时间。

3、AR的病理生理取决于AR是急性还是慢性。在急性AR中，左室没有时间响应体积负荷，而在慢性AR中，左室可能经历一系列适应性（和非适应）变化。

4、急性主动脉瓣关闭不全

（1）严重急性AR导致舒张期左心室血容量增加。左室没有足够的时间来扩张，以应对体积的突然增大。因此，左室舒张末期压力迅速增加，导致肺静脉压力增加并改变冠状动脉血流动力学。随着整个肺回路压力的升高，患者会出现呼吸困难和肺水肿。在严重的情况下，心力衰竭可能会发展并可能恶化为心源性休克。心肌灌注减少可能导致心肌缺血。

（2）应考虑早期外科干预（尤其是由于主动脉夹层导致的AR，在这种情况下外科手术应立即执行）。

5、慢性主动脉瓣关闭不全

（1）慢性AR引起左心室容积逐渐增加，导致一系列代偿性变化，包括左室增大和离心性肥大。左室扩张是通过一系列肉瘤的增加（导致更长的心肌纤维）以及心肌纤维的重排而发生的。其结果是，左室变得更大和更顺应，以提供更大的容量，以补偿返流的体积。产生的肥大对于适应增加的壁张力和左室扩张所产生的压力是必要的（拉普拉斯定律）。

（2）在慢性AR的早期阶段，左室射血分数（EF）正常甚至升高（由于增加的预负荷和Frank-Starling机制）。在此期间，患者可能无症状。随着AR的推进，左室的增大超过了Frank-Starling曲线上的预载储备，EF下降到正常水平，然后下降到低于正常水平。左室收缩末期容积增加，是进行性心肌功能障碍的指标。

（3）最终，左室达到最大直径，舒张压开始升高，导致症状（呼吸困难）在运动时可能加重。左室舒张末期压力升高也可能降低冠状动脉灌注梯度，引起心内膜下和心肌缺血，坏死和凋亡。总的来说，左室逐渐从椭圆形变为球形。

1、严重AR患者的预后取决于EF正常的无症状患者是否存在左室功能障碍和症状，发现以下情况：

（1）进展为症状或左室功能不全的比率-每年少于6％

（2）进展为无症状左室功能不全-每年少于3.5％

（3）猝死率-每年少于0.2％

2、无症状的EF下降患者，每年的症状进展率大于25%，而有症状的患者，每年的死亡率超过10%。

3、超声心动图参数（EF和左室收缩期终末尺寸）是预后的最强预测因素，强调了连续超声心动图在严重AR患者治疗中的关键作用。

4、在无症状的中度或重度AR患者中，运动性左室收缩末期容积指数（LVESVi）可作为预后的独立预测指标。²⁵

5、严重的急性AR，如果不加以治疗，可能会由于潜在原因（通常是感染性心内膜炎或主动脉夹层）或LV的血流动力学失代偿而导致较高的发病率和死亡率。

6、重度慢性AR患者的潜在并发症包括进行性LV功能障碍和扩张，充血性心力衰竭，心肌缺血，心律不齐和猝死。由于患者的基础状况（如二叶主动脉瓣和主动脉根部严重扩张患者的主动脉根部剥离），可能会导致其他并发症。

2014年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）针对瓣膜性心脏病（包括AR）的指南可免费在线查阅。²⁶此外，针对许多潜在状况，还存在教育和支持组织，例如国家马凡基金会和二尖瓣主动脉基金会。