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器官移植后肺炎

文献评审 2023-08-07·最新修订 2023-08-07

许霞审核专家
呼吸科山东大学齐鲁医院

基础知识

概述

器官移植

实体器官移植（solid organ transplantation，SOT）和造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）治疗人类疾病始于 20 世纪 60 年代。

1、实体器官移植

目前实体器官移植已广泛用于器官功能障碍的治疗，其中 SOT 包括肾脏、肝脏、心脏、肺脏、胰腺和小肠等实体器官移植。

2、造血干细胞移植

造血干细胞移植主要用来治疗血液系统恶性肿瘤和实体肿瘤，作为一种“救援疗法”，在超大剂量放化疗后恢复骨髓功能。现在此项技术也用来治疗非肿瘤性疾病，如再生障碍性贫血、地中海贫血和先天性免疫缺陷综合征，以替换功能障碍的造血祖细胞或淋巴网状内皮祖细胞。

器官移植后肺炎

感染是器官移植患者常面临的一个威胁生命的并发症，其中以肺部感染尤易发生。

1、HSCT 患者肺部感染和非感染性并发症的发生率可达 60%。

2、有 82% 以上的 SOT 患者术后至少出现过 1 次临床感染，其中以肺部感染最为常见^37，38，导致 40% 的受者围术期直接死亡。

SOT 患者的肺部感染往往存在多重耐药菌较常见；混合感染多见、病原体复杂；严重程度高；病情进展迅速；病死率高；精准化诊断相对困难；可供选择的治疗用药相对较少；治疗反应差、疗效慢的特点。

危险因素

不论是实体器官移植还是造血干细胞移植患者，其发生感染的危险性总括而言取决于接受移植者的机体免疫功能受抑程度（或称之为宿主净免疫抑制状态）与其所暴露的环境中病原体的流行病学状态两个方面。

暴露环境中病原体的流行病学状态

患者所处环境仍可分为医院内和社区两种。由于移植者的免疫抑制状态可使这些病原体的感染影响放大，相对于一般人群而言，其感染程度较重，并易于全身播散，对治疗的反应也较差。

1、院内感染

在医院内环境中，除一般院内感染的病原体外，不同部门间状况又有一定差异。因此，注意监测医院内环境，特别是移植病房病原体流行病学状况，有利于感染的预防和控制。

2、社区感染

在社区环境中，移植患者可能有既往或近期潜在病原体的接触。这些病原体包括：

(1) 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、军团菌；

(2) 结核分枝杆菌；

(3) 系统性真菌（或具有地理区域限制特点的真菌，如耶氏肺孢子菌（pneumocystis jiroveci）、北美部分地区多见的组织胞浆菌）；

(4) 流感或副流感病毒、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、EB 病毒（epstein-Barr Virus，EBV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、甚至人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）；

(5) 粪圆线虫。

移植者的机体免疫功能状况或宿主净免疫抑制状态

移植者机体免疫功能受抑程度由多方面因素相互作用决定，如表 1 所示，其中最重要的是使用免疫抑制剂的剂量、维持时间及免疫抑制剂各成分给予的时间顺序。

1、当患者正在使用大剂量的免疫抑制剂，机体免疫功能被显著抑制时，其易感性大为增加，除一般致病病原体外，还会发生条件致病体的感染。

2、当减少免疫抑制剂的用量，机体免疫功能得以部分恢复时，对致病力较弱的病原体就有了抵抗力，面临感染的危险与一般人群无异。

表 1 影响移植者机体免疫功能状况的因素

免疫抑制治疗：剂量、维持时间及各成分使用的顺序

潜在的免疫功能缺陷：自身免疫疾病、功能性免疫缺陷

皮肤黏膜屏障功能受损：留置导管、上皮或皮肤表面缺损

组织坏死、体液潴留

中性粒细胞减少、淋巴细胞减少

异常代谢状态：尿毒症、营养不良、糖尿病、嗜酒、酒精性肝硬化等

感染具有免疫调节作用的病毒：CMV、EB 病毒、HBV、HCV、HIV

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病因

实体器官移植

所有的 SOT 术后早期（术后 30 d 内），肺部感染是受者死亡的主要原因之一，尤其是肺移植及心肺联合移植术后。SOT 术后早期细菌感染最为常见，其病死率也最高，随后的第 2～3 个月，病毒感染的发生率显著增加，之后依次是真菌、寄生虫等特殊病原体感染率显著增加。

1、不同类型 SOT 后肺感染发生率

(1) 肺移植

在 SOT 受者中，肺部感染发生率最高的是肺移植，肺移植术后 30 d 至 1 年内，细菌感染是导致受者死亡的首位原因 ¹，其细菌性肺炎和支气管炎的发生率可高达 32%～63%²；

(2) 心脏移植

心脏移植肺部感染率为 17%～28%³；

(3) 肝移植

肝移植患者肺部感染的发生率仅次于腹腔感染，发生率为 8%～23%⁴；

(4) 肾移植

肾移植患者肺部感染的发生率最低，这与肾移植手术的创伤性较小，同时移植后预防排斥反应所需的免疫抑制水平较低有关，肺部感染发生率为 4%～6%⁵。

2、肺部感染危险因素

SOT 患者术后肺部发生感染的风险显著高于其它器官，是由于肺脏本身属于与外界相通的开放器官，各种病原体容易侵犯气道黏膜屏障，尤其是围手术期、大剂量使用免疫抑制剂期、患者所处的环境为院内医疗场所等情况。

3、SOT 后感染发生的时间顺序

移植后感染的微生物谱在各种器官移植患者中相似，不同微生物的出现顺序则具有特征性（图 1），可分为三个阶段：移植后第 1 个月、移植后 1~6 个月、移植 6 个月后。

(1) 第一个阶段

移植后第 1 个月内，发生的感染可分为以下三种情况：

1) 移植者在接受器官移植前已经存在感染，并持续到移植术后，由于手术或使用免疫抑制剂使原有感染加重；

2) 病原体污染了供体器官，可产生血管缝合口感染、真菌性动脉瘤，甚至灾难性的缝合口破裂，虽然这种情况一般很少见；

3) 同一般经历外科手术的患者一样，感染的危险来自于手术和重症监护，免疫抑制剂的开始应用占次要地位，与普通手术患者相似，医院内细菌感染居于主导地位，但移植者发生的感染通常较严重，这阶段超过 90% 的感染属于此类情况。移植手术的种类、手术者的技术水平、术后患者的管理是决定是否会发生感染的主要因素，预防性使用抗生素仅能延迟感染的发生。

(2) 第二个阶段

移植后 1~6 个月，免疫抑制剂的使用处于最大量，此期出现的感染主要是以下两类：

1) 具有免疫调节作用的病毒感染，如：CMV、EB 病毒、HBV、HCV，甚至 HIV 感染，这些病毒可直接导致肺炎、单核细胞增多症或肝炎等感染性疾病，也可作用于机体免疫系统，使免疫功能进一步抑制，并导致移植器官损伤，甚至肿瘤发生；

2) 由于持续使用免疫抑制剂及上述病毒感染的联合作用致使机体免疫功能明显抑制，发生条件致病菌的感染，如：耶氏肺孢子菌、单核细胞增多性李斯特菌、烟曲霉菌感染。

(3) 第三个阶段

移植 6 个月后，患者发生的感染可分为三种情况：

1) 约有 80% 的患者异体移植物功能稳定，允许免疫抑制剂减量，因此感染大部分是由于社区获得性致病菌引起；

2) 约 10% 的患者发生慢性排斥反应或急性排斥反应复发而需要加强免疫抑制治疗，并常伴发了上述慢性病毒感染，使机体免疫功能被高度抑制，因此条件致病菌感染仍然相当常见；

3) 另外有 10% 的患者患有慢性病毒（CMV、EB 病毒、肝炎病毒、HIV）感染，使移植器官功能受损，发生肿瘤、淋巴细胞增殖性疾病、艾滋病等。

4、不同病原体感染

(1) 细菌性肺炎

细菌性肺炎的病原体主要以革兰阴性菌多见，以混合感染为主⁶。移植后第一个月细菌性肺炎的发生率最高，6 个月后下降，晚发细菌性肺炎与闭塞性支气管炎相关。细菌性肺炎可以是医院获得性的，也可以是社区获得性的。

1) 发病机制

心、肺等胸腔器官移植后易发细菌性肺炎的主要原因可能是：

1肺移植及心肺联合移植手术过程中的暴露、术后来源于供者肺及气道的病原体均是受者感染的主要感染源之一；

2手术本身对气道黏膜屏障的破坏，导致气道黏膜肿胀、吻合口水肿，使气道分泌物增加，而气道分泌物本身就是细菌良好的培养基；

3疼痛刺激、神经受损等多种因素，使受者咳嗽、咳痰能力下降，痰液引流不畅，痰液是细菌良好的培养基，引流不畅可导致肺部感染发生率显著增加；

4手术导致相应的神经组织损伤，如膈神经、迷走神经、喉返神经等，气道纤毛的摆动能力显著下降，对黏液和病原微生物的清除能力下降等多种因素使肺移植术后肺部感染的发生率更高。

2) 医院获得性肺炎

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）几乎均是围手术期并发症，SOT 术后早期（<3 个月）细菌性肺炎多为 HAP，而且其严重程度及并发血流感染的几率也显著高于普通人群，SOT 受者的 HAP 和呼吸机相关性肺炎（ventilatoR^-associated pneumonia，VAP）以多重耐药菌感染多见^7-9。

1常见菌群

革兰阴性菌多见，但金黄色葡萄球菌及在某些医院军团菌感染也可发生。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染日益增加。重症 HAP 常见的病原体包括：以革兰阴性杆菌为主的肠杆菌属和不动杆菌属、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食假单胞菌，以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、厌氧菌。

a. 从病原体分布与临床状况来看，金黄色葡萄球菌多见于昏迷、近期流感病毒感染、合并糖尿病、肾衰竭者等。

b. 铜绿假单胞菌常见于长期入住重症监护室（intensive care unit，ICU）、长期应用糖皮质激素、长期应用抗生素、支气管扩张症、粒细胞缺乏者等。

c. 厌氧菌感染多见于腹部手术、返流误吸等 ^18，22。

2危险因素

a. 手术后机械通气的延长使用是院内获得性肺炎的主要危险因素。咳嗽功能受损也在感染的发生中起一定作用。

b. 其他疾病

支气管吻合口狭窄、肺淋巴系统破坏、支气管黏膜局部缺血导致纤毛清除功能受损、供体肺隐性肺炎的被动传递、单肺移植时自体肺的感染。

c. 高危人群

作为免疫抑制人群，SOT 受者属于 HAP 高发的危险人群 ^18，21。老年、合并慢性肺部疾病或其它器官功能不全、昏迷、误吸、近期呼吸道感染、长期住院及长期使用抗生素的受者，尤其是久住 ICU、人工气道和机械通气、长期留置胃管、近期胸腹部手术、接受大剂量免疫抑制剂或冲击治疗受者，或应用胃酸分泌抑制剂（如 H2 受体拮抗药）时，更容易罹患 HAP 或 VAP。

3) 社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）在移植后晚期发生，即 SOT 术后 1 年以上出现。SOT 受者罹患 CAP 的几率显著高于普通人群，而且其严重程度也高于普通人群。

1除一般人群常见致病菌外，以流感嗜血杆菌、军团菌以及机会性致病菌（支原体、衣原体）感染较为常见¹⁰，主要致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和军团菌属。

2发生闭塞性细支气管炎综合征（bron-chiolitis obliterans syndrome，BOS）的肺移植患者在移植后晚期尤易发生下呼吸道感染，大多数患者的致病菌为铜绿假单胞菌。

4) 诺卡菌感染

器官移植的早期时代诺卡菌感染相对常见，这种需氧革兰阳性菌感染最常发生于移植 1 个月后。诺卡菌感染相对常见，发生率 2%～13%，随着 SOT 术后患者使用磺胺甲唑-甲氧苄啶的预防性治疗和基于环孢霉素 A 的免疫抑制方案使糖皮质激素的使用量降低，诺卡菌肺炎的发生率已经下降为 0.2%~2.1%。对于那些由于过敏不能使用磺胺甲基异噁唑或甲氧苄胺嘧啶或第一年后停用此药的患者，临床医生仍应高度警惕诺卡菌感染的可能。

(2) 病毒感染

1) 巨细胞病毒感染

巨细胞病毒感染是所有实体器官移植患者最常见的病毒感染。感染可由移植物传递，也可为受体潜伏病毒的复活。因 SOT 受者术后使用免疫抑制药物，其免疫功能受到抑制，CMV 感染的发生率升高并常导致患者死亡¹¹。

1发生率

a. 在未进行抗病毒预防的情况下，实体器官移植患者移植后 3 个月内 CMV 感染的发生率在 50% 以上。

b. 接受抗病毒预防后，肝移植患者 CMV 肺炎的发生率为 0～9.2%，心脏移植患者为 0.8%~6.6%，肾移植患者小于 1%，肺移植患者为 15%～55%。肺移植患者之所以有较高的 CMV 肺炎发生率是由于肺脏是 CMV 潜伏的主要脏器，大量的 CMV 可通过移植肺传递。

2危险因素

a. 血清阴性受体（R^-）接受血清阳性供体（D⁺）器官移植时发生 CMV 感染和 CMV 病（原发感染）的危险性最大，其相对危险性是 D-/R^-的 20 倍以上。

b. 用抗淋巴细胞抗体进行免疫抑制治疗也能增加易感受体 CMV 感染的可能性和严重性。

c. 同时感染人类疱疹病毒 6 和 7 也是 CMV 感染的危险因素。

d. 发生 CMV 感染的风险还与器官移植的类型有关，肺移植患者发生率最高。

3致病机制

CMV 肺炎一般分为两型，即急进型和缓进型。在器官移植人群中，感染可以是急性的，也可以是潜伏病毒的重新激活。

a. 在缺乏预防措施的情况下，急性感染发生在免疫抑制最严重时，即移植后的 1~3 个月之间¹²。急进型患者的病情进展快，可迅速恶化甚至死亡。

b. 移植后早期预防性抗病毒药物的使用会推迟急性感染的发生，CMV 感染通常发生在停止抗病毒预防之后，即患者移植术后快满 1 年时¹³。缓进型常见于 CMV 再感染，或由潜伏的病毒激活所致，多发生在移植术后 3~4 个月，病情较轻，且进展慢，病死率低。

2) 新型冠状病毒感染

新型冠状病毒是一种 B 型冠状病毒，侵入肺部后可引起肺部感染。在 SOT 受者中，免疫抑制的程度与各种传染病的严重程度相关，因此 SOT 受者可能更容易感染并引起严重的新型冠状病毒肺炎¹⁴。

1轻度感染人群若免疫功能正常，一般自身能将病毒清除；

2免疫功能低下的人群若不能及时清除病毒，可引起系列的严重症状，故免疫功能低下患者常进展为危重症。

3) 其他病毒感染

120 年前单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染是肺移植后最初几周内可怕的并发症，重症肺炎的发生率可达 10%，目前在有效抗病毒预防治疗的情况下，HSV 感染已罕见。

2水痘－带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）原发感染引起水痘，病毒复活引起带状疱疹。在对 239 名肺移植患者进行的一项回顾性调查研究中，带状疱疹的发生率为每年 55.1 例/1000 人，无内脏感染病例。针对 CMV 的预防治疗也能预防带状疱疹的发生。

3EB 病毒与移植后淋巴增生性疾病有关，肺移植后 PTLD 的发生率在 1%~20%。

4肺移植患者出现社区获得性呼吸道病毒（community acquired respiratoryviruses，CARV）感染的比例可达 57%，这些病毒包括鼻病毒、肠道病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒 A 型和 B 型、腺病毒等。

(3) 分枝杆菌感染

1) 结核分枝杆菌感染

SOT 术后的结核病患者中，继发性肺结核占 51%，血行播散型肺结核占 33%¹⁵。

1发病时间

结核常发生于器官移植后 1 年内，50% 的结核局限于肺。Singh 等的研究显示，发生结核的中位时间为移植后 9 个月，近 2/3 的患者在 1 年内发病。

2发病机制

器官移植后活动性结核的发生机制目前认为主要是潜在结核的复活。SOT 术后可能通过同种异体移植物传播感染结核分枝杆菌，从而引起结核病，且肺移植术后结核病的发病风险远高于其他器官移植¹⁶。

2) 非结核分枝杆菌感染

肺非结核分枝杆菌感染倾向于移植晚期发生，50% 以上的患者与慢性排斥（如闭塞性细支气管炎综合征）有关。病原体以鸟型分枝杆菌最多见。肺移植患者肺部非结核分枝杆菌感染可能要比结核分枝杆菌感染更常见。

1一项研究纳入了 261 名患者，非结核分枝杆菌肺部感染的发生率为 6.1%，而肺结核的发生率为 0.8%。

2其他实体器官移植患者非结核分枝杆菌感染少见，其中心脏移植患者为 0.24%～2.8%，肾移植患者为 0.1%~0.38%，肝移植患者为 0.04%。

(4) 真菌感染

多变量分析显示，器官移植前真菌定植与术后的感染有关^55，56。常见的真菌性肺炎病原体有念珠菌、曲霉菌、隐球菌、地方性真菌及耶氏肺孢子菌等^56，57。

1) 不同 SOT 后真菌发生率

1肺移植后真菌感染的发生率在 15%～35%，其中 80% 是由曲霉属和念珠菌属引起，以曲霉属多见。

2一项回顾性研究发现，肝移植后真菌感染的发生率为 12%，其中非白色念珠菌感染占 55%，其余的是由耐氟康唑引起的近球形念珠菌感染¹⁷。

3在实体器官移植患者中，肾移植患者真菌感染的发生率最低，以白色念珠菌多见，主要累及泌尿道，其次为隐球菌、曲霉菌。

2) 曲霉菌感染

曲霉菌感染是器官移植患者最常见的、致死性真菌感染。侵袭性曲霉菌病的年累积发生率肺移植为 2.4%，心脏移植为 0.8%，肝移植为 0.3%，肾移植为 0.1%。曲霉菌感染的危险因素包括：移植前后曲霉菌定植、CMV 感染、单肺移植、吸烟、慢性排斥反应、肾功能衰竭（血液透析）等。

1支气管曲霉菌病

支气管曲霉菌病为肺移植患者所特有，发生率 5%~18%，好发于移植后 6 个月内。

a. 大多数患者感染局限于吻合口，吻合口处失活的软骨以及缝线造就的营养环境适合曲霉菌生长。有时感染可表现为广泛的溃疡性支气管炎伴假膜形成。

b. 气支气管曲霉菌病很少进展为侵袭性肺炎或侵蚀邻近肺动脉造成致命性损害，以后发生支气管狭窄或支气管软化的危险增加，但尚不清楚这是感染所造成，还是由于支气管缺血损伤引起。

2侵袭性曲霉菌病

侵袭性曲霉菌病最常见于移植后 6 个月内，其发病时间显著晚于支气管吻合口和支气管树的感染，肺脏几乎总是受累。最常见的曲霉菌为烟曲霉菌，其他有黄曲霉菌、黑曲霉菌、土曲霉菌等。

3) 肺孢子菌感染

耶氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystis Jeroveci pneumonia，PJP）（以前称为卡氏肺孢子菌，Pneumocystis carinii）是由耶氏肺孢子菌所致的机会性感染。肺炎的发生率，心、肾移植患者为 4%，肝移植患者为 11%，心肺移植患者可达 33%。

1发病时间

SOT 后，由于有效预防，早期感染有所减少，但社区中可存在耶氏肺孢子菌，经空气在患者间传播并引起晚期感染甚至暴发¹⁸。

a. PJP 常发生于移植后 3~6 个月，由于受者应用免疫抑制剂的剂量最大，其免疫功能受到很大程度的抑制，免疫力低下，最易发生机会性感染。

b. 移植 1 年后发生PJP 的风险显著降低，但这不包括肺移植患者。

2发病机制

a. 器官移植患者发生肺孢子菌感染的相关因素主要是机体免疫被抑制的时间及强度。肺移植患者发生慢性移植物排斥反应时出现晚期 PJP 感染的风险增加。

b. CMV 可促使静止状态的肺孢子菌活动。

c. SOT 后，由于有效预防，早期感染有所减少，但社区中可存在耶氏肺孢子菌，经空气在患者间传播并引起晚期感染甚至暴发¹⁸。

4) 其他真菌感染

实体器官移植患者其他真菌感染包括：念珠菌、新型隐球菌、接合菌（尤其是毛霉菌属）以及地方性真菌（荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌）。这些真菌感染除引起肺炎外，均能引起播散性疾病。

1念珠菌感染

a. 肺移植后第一个月内念珠菌感染占 43%～80%，以白色念珠菌最多见，支气管吻合口偶尔会出现念珠菌感染。但是肺移植受体的呼吸道内常能分离出念珠菌，区分是定植还是侵袭性疾病常很困难。

b. 肝移植后真菌感染以念珠菌多见，常发生于肝移植后 2 个月内，大部分于移植后 2 周内发生，可表现为黏膜皮肤的局部感染，也可表现为腹腔内感染和念珠菌血症，肺部受累少见。

2隐球菌感染

实体器官移植患者隐球菌感染占 2.8%，常于移植晚期（6 个月后）发生，可表现为肺炎、中枢神经系统感染、皮肤和（或）骨关节疾病，其中肺部受累占 54%，中枢神经系统感染占 52%~61%，真菌血症占 20%～25%。

3酵母菌感染

近 20 年，酵母菌如红酵母属、芽生裂殖菌属、毛孢子菌属、地丝菌属不常见。

4霉菌感染

实体器官移植患者新出现的少见霉菌感染有：接合菌、足放线菌属、镰孢菌属、拟青霉属、帚霉属、支顶孢属等。尖端足分支霉是足放线菌属中的一种，以前被称作波氏假阿利什菌（pseudallescheria boydii），感染此菌后，约 50% 的患者出现侵袭性肺病，中枢神经系统、血管内膜受累以及广泛播散也常见。

造血干细胞移植

各种并发症出现的时间顺序见图 2。

1、感染性并发症多见于同种异体移植患者，因为这些患者移植后须使用免疫抑制剂来预防或治疗移植物抗宿主病，GVHD 本身也可导致免疫缺陷。

2、持续时间的影响因素包括导致中性粒细胞减少的治疗措施的时限和强度、以后的免疫重建方式以及对感染病原体的预防措施。

3、不同病原体感染

(1) 细菌性肺炎

细菌性肺炎可发生于移植后任何时间，在移植前中性粒细胞显著减少时尤易发生。对 255 名造血干细胞移植患者的回顾性研究显示，细菌性肺炎的发生率为 15%，近一半的患者发生于移植后 100 天内。

1) 革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌在移植后 100 天内多见。

2) 后期感染的主要致病菌为革兰阳性菌，如肺炎链球菌。

3) 在某些移植中心，军团菌属是引起院内获得性肺炎的重要原因。

(2) 巨细胞病毒感染

未接受抗病毒预防性治疗时，异体干细胞移植后 CMV 肺炎的发生率为 20%～35%，自体移植为 1%~6%。

1) 与实体器官移植有所不同的是，绝大多数 CMV 病是由于血清阳性受体患者潜在感染的复活。血清阴性受体接受血清阳性供体干细胞移植时，移植后发生 CMV 病的风险低于血清阳性受体。

2) 大多数 CMV 感染发生于移植 100 天后。晚发 CMV 感染的危险因素有：

1移植物抗宿主病；

2淋巴细胞持续减少（>100 天）；

3分化决定族抗原（Cluster of Differentiation，CD）4⁺T淋巴细胞减少（<50/mm³）；

4CMV 血清阴性供体移植。

(3) 真菌感染

HSCT 对机体免疫系统有多重影响，从而使机体对真菌具有易感性。与实体器官移植患者不同，HSCT 患者隐球菌、组织胞浆菌感染罕见。在移植前期，黏膜屏障的破坏和中性粒细胞减少为其主要免疫缺陷。在移植晚期，由于 GVHD 以及针对 GVHD 的治疗造成的细胞免疫缺陷占主导地位。

1) 曲霉菌感染

在过去的十年中，由于新的抗真菌药、抗病毒药、抗肿瘤药的出现，侵袭性曲霉菌感染已取代侵袭性念珠菌感染成为导致异体 HSCT 患者死亡的最主要感染。曲霉菌是造成侵袭性真菌感染的主要原因。大多数患者的侵袭性曲霉菌病局限于肺，鼻窦和中枢神经系统受累也有一定的发生率。

1异体 HSCT 患者侵袭性曲霉菌病的发生率有增加趋势，目前的发病率为 10%~15%，成双峰分布。

a. 异体和自体移植前为第一个高发期，中性粒细胞减少是其主要危险因素；

b. 异体移植后数月为第二个高发期，GVHD 和糖皮质激素的使用（泼尼松>20 mg/d，>4 周）是其主要危险因素。

2目前造血干细胞生长因子和外周血干细胞的使用缩短了中性粒细胞减少时间，使移植前感染的发生率显著下降，相反，移植后感染的发生率却有增加。

2) 肺孢子菌肺炎

自体造血干细胞移植患者 PJP 的发生率相当低。HSCT 患者 PJP 的中位发病时间为移植后 60 天。

3) 其他真菌感染

1念珠菌感染

在最近的一项研究中，侵袭性念珠菌病占侵袭性真菌感染的 24.8%，播散性念珠菌病的危险因素有：严重中性粒细胞减少（中性粒细胞<0.1×10⁹/L）、黏膜炎、未进行吡咯类药预防。

2接合菌感染

a. 接合菌（犁头霉、毛霉、根毛霉、根霉菌等）占 7.2%。与曲霉菌一样，接合菌具有血管侵犯性，可导致血栓形成、肺梗死、广泛出血，也是导致胸片上空洞和晕轮征的原因。

b. 接合菌感染的危险因素包括：严重的中性粒细胞减少、接受皮质激素治疗的急性或慢性 GVHD、严重的输血相关的铁超负荷。

流行病学

肺部感染在全球的发病率和死亡率高，无论在发达国家还是发展中国家，肺部感染均为导致死亡的重要原因之一。

1、据世界卫生组织对所有人群的调查显示，肺部感染是世界上最常见的感染性死亡原因，每年导致近 3500 万人死亡，重症肺炎的病死率可高达 30%～50%。SOT 受者作为免疫受限人群，肺部感染的风险更高，而且这种高风险状态伴随终身。

2、器官移植患者结核的发生率在美国、欧洲为 0.5%～2%，在结核流行区，如印度，可达 15%。虽然发达国家移植后结核不多见，但年发生率仍比普通人群高 30～100 倍。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①细菌性肺炎：SOT后急性起病，发热、咳脓痰、胸痛，肺部实变或湿啰音；HSCT后常仅发热，症状不典型。②病毒性肺炎：CMV肺炎先有发热、肌痛，后干咳、呼吸困难；CARV表现多样，可无症状至重症。③结核感染：隐匿起病，常见发热，可有湿啰音。④真菌性肺炎：SOT后类似细菌性肺炎，但咯血多见；PJP亚急性起病，表现为发热、咳嗽、呼吸困难；HSCT后病情进展更快。2、辅助检查：①影

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-08-07

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姚亚男