社区获得性肺炎

不同年龄病原学特点

不同年龄CAP患者的主要病原学特点有所不同^[14-16]。

1、病毒是婴幼儿CAP常见病原体，也是儿童CAP患者区别于成人的重要特征；

2、儿童CAP常见的细菌病原体以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等为主；

3、非典型病原体是儿童CAP的重要病原体，较成人CAP患者比例高。

4、成人CAP主要病原体以非典型病原体、肺炎链球菌和混合感染为主；

5、老年（≥65岁）CAP主要病原体以肺炎链球菌、非典型病原体、病毒等为主。

不同季节病原学特点

1、流感嗜血杆菌、流感病毒及其他呼吸道病毒肺炎多好发于冬季^[17]；

2、肺炎链球菌及结核分枝杆菌肺炎多发于冬春季^[18]；

3、嗜肺军团菌肺炎多见于夏秋季男性嗜酒患者^[19]；

4、肺炎支原体感染多见于青年人^[20]，肺炎支原体一般秋冬季节高发；

5、免疫功能低下患者易感染耶氏肺孢子菌与真菌等。

不同临床特点病原学特点

更多内容详见表 1

1、合并支气管扩张等结构性肺病患者，铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌是常见病原体；

2、合并慢性阻塞性肺疾病伴／或吸烟患者，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是主要病原体；

3、对于存在误吸危险因素及肺脓肿、支气管阻塞患者，常合并厌氧菌感染^[21]。

4、对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见。

不同严重程度病原学特点

1、刘又宁等^[22]进行的一项我国城市成人CAP病原学调查发现，肺炎支原体（20.7%）超过了肺炎链球菌，成为成人CAP的首要致病原，其后依次是肺炎链球菌（10.3%）、流感嗜血杆菌（9.2%）、肺炎克雷伯杆菌（6.1%）、嗜肺军团菌（5.1%）、金黄色葡萄球菌（3.8%）等。细菌合并非典型病原体的混合感染占10.2%。

2、陈旭岩等^[23]对北京地区三级甲等综合医院急诊科成人重症CAP诊治现状和致病原进行过调查，针对细菌的培养检测发现最常见的是流感嗜血杆菌（24.2%）、肺炎链球菌（22.7%）、肺炎克雷伯杆菌（13.6%），未进行非典型病原体检测。

3、有研究发现^[24]，随着病情严重程度的改变，肺炎链球菌和混合感染的检出率上升。

4、表 2 列出重症 CAP 病原谱。

传播途径

1、口咽分泌物误吸到气管内是病原体通过气管进入下呼吸道的主要途径；

2、气溶胶吸入是年轻健康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常见途径；

3、肺外感染部位的血源传播（例如右心感染性心内膜炎、肝脓肿等）也可引起CAP；

4、极少情况下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎。

发病率

CAP是全球第六大死因，在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率，是医疗卫生资源的主要负担之一。1、欧洲及北美国家成人CAP的发病率为（5~11）·1000人^-1·年^-1[25]。

2、中国目前仅有CAP年龄构成比的数据，尚无成人CAP的发病率数据。

3、2013年一项国内研究结果显示，16585例住院的CAP患者中≤5 岁（37.3％）及>65 岁（28.7％）人群的构成比远高于26～45岁青壮年（9.2％）^[26]。

4、免疫应答受损（如HIV感染或高龄）或防御机制出现功能障碍（吸烟或被动吸烟、慢性阻塞性肺疾病或误吸）会导致患者呼吸道感染的易感性大大提高。

病死率

1、CAP的病死率随患者年龄增加而升高，其病死率亦与患者病情严重程度相关。

2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，1岁以下人群的死亡率为32.07/10万，25～39岁人群的死亡率<1/10万，65～69岁人群的死亡率为23.55/10万，>85岁人群的死亡率高达864.17/10万^[27]。

2、重症CAP患者出现合并症及死亡的几率明显增加，患者预后较差。

（1）若患者肺部病变为多肺炎受累，其生存率也低于单肺炎受累的患者。

（2）当CAP合并其他疾病（包括糖尿病、心血管疾病、中枢神经系统疾病和肺部疾病等）时患者病死率也较高，达17.4%。

（3）合并COPD的CAP患者，呼吸困难、咳嗽等临床症状加重，呼吸衰竭发生率高达47%。

（4）而合并心血管疾病的CAP患者其总体心脏合并症、心力衰竭、急性冠脉综合征、急性心律失常事件的发生率分别为17.7%，14.1%，5.3%，4.7%，EICU入住率、机械通气率、病死率更高，临床稳定时间与住院时间更长，严重影响患者预后^[28]。

耐药率

我国某些地区研究显示，肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2％～75.4％，对口服青霉素的耐药率达24.5％～36.5％，对二代头孢菌素的耐药率为39.9％～50.7％，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9％和13.4％）^[29-30]；肺炎支原体对红霉素的耐药率达58.9％～71.7％，对阿奇霉素的耐药率为54.9％~60.4％^[10,31-32]。

CAP

1、肺炎是病原体入侵肺实质并在肺实质中过度生长超出宿主的防御能力导致肺泡腔内出现渗出物。

2、肺炎的发生和严重程度主要由病原体因素（毒力、菌量）和宿主因素之间的平衡决定的^[33-34]。导致CAP的致病微生物因多个因素而有所不同，这些因素包括地方流行病学、疾病严重程度以及患者特征（例如性别、年龄和共病）等。上气道中的微生物可能通过微量吸入进入下气道，但肺部防御机制（先天性和获得性）会保持下呼吸道相对无菌。罹患肺炎表明宿主防御功能出现缺陷、接触到微生物毒性较强或者量较大。

重症 CAP

1、概述

（1）CAP初始通常为局部的肺部感染，随着全身炎症反应的出现和发展、病原体在体内播散，会累及其他各个器官系统导致急性器官功能障碍，严重者导致循环障碍。患者易出现脓毒症，后期易导致顽固性低氧血症、难治性休克、MODS、弥漫性血管内凝血等。

（2）既往认为重症CAP的发病机制是病原体或毒素直接损害人体组织器官，造成人体组织器官功能障碍。目前认为重症CAP是一种从局部感染发展为全身性感染的肺部感染性疾病，可累及全身各脏器系统功能。

（3）重症CAP的进展可表现为凝血功能障碍、低血压、微循环障碍，最终导致多器官功能障碍^[35]。

（1）病原体侵入人体后，通过不同途径激活炎症细胞，释放炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、IL-6、IL-12、IL-18以及干扰素-1（IFN-1），参与机体防御反应以抵御外来伤害刺激。机体发生严重感染时，可导致机体炎症反应过强或失控、炎症介质数量不断增加、炎症反应不断扩大，导致体内炎症反应系统和抗炎系统严重失衡，当超出机体代偿能力时，出现过度炎症反应，引起广泛组织细胞损伤，产生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。

（2）持久强烈的炎症反应导致患者组织器官灌注不足，引起休克、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）甚至死亡。

（3）若能有效地调节炎症反应，改善器官功能损伤，可减缓严重感染患者病情恶化，提高患者的生存率^[36-40]。

3、免疫抑制

（1）造成免疫抑制的机制主要包括以下四个方面：

1）CD4 T细胞、B细胞和树突状细胞的凋亡增加；

2）T淋巴细胞的无反应；

3）淋巴细胞亚群功能的转换；

4）巨噬细胞抗原递呈能力减弱及中性粒细胞表型功能的改变^[36-38]。

（2）在不同个体，或同一个体在不同时期或不同条件下的机体抗感染防御功能的强弱是有差异的。同时，宿主对某一病原体感染的易感性和感染后病死率明显受遗传因素影响。并且年龄、性别、营养和一般健康状态等，都对感染易感性产生影响。

（3）从宿主环节考虑主要有两个方面：一是人口老龄化、患有各种慢性基础疾病的人群显著增加；二是伴随医疗技术的进步，很多医源性因素削弱了宿主的抗感染防御免疫力。这两个原因导致免疫受损宿主在社会人群和医院患者中的比例增加^[4]。

老年人

老年人各脏器基础功能较差，心、脑、肾等重要脏器的血流灌注不足，一旦出现肺炎很容易造成多脏器功能障碍，常见的有心律失常、心力衰竭、肾功能不全等^[41]。

1、随着年龄的增长，机体组织器官功能逐渐退化，老年人小气道杯状细胞数量随年龄的增大而增多，分泌亢进，黏液分泌增多，同时黏膜纤毛运动减弱，气管壁、肺组织的弹力减弱，使气管腔内的分泌物排出不畅，容易产生黏液潴留；

2、喉、咽腔黏膜萎缩，感觉减退，容易引起吞咽障碍，使食物呛入呼吸道，口咽部的定植菌也随之进入下呼吸道，患者应激能力减弱，不能抑制入侵细胞的病原体生长，从而使整个肺部受累；

3、老年人因胸腺功能退化，胸腺激素减少，免疫功能随着年龄增长而逐渐降低；

4、老年人对外界病原体刺激反应性低，同时，肺净化功能减退，导致老年人肺炎的症状体征不典型。

妊娠生理学

孕妇肺活量下降4%～5%，功能残气量下降10%～25%，分钟通气量增加30%～50%，以及肺弥散功能正常或轻微升高^[42-44]。

1、功能余气量下降是由于妊娠期特别是中晚期，随着子宫增大，孕妇横膈升高时肺活量下降^[44]。

2、分钟通气量增多则是由于孕妇代谢增高，潮气量增大，以及孕激素分泌增多所致^[42-44]。分钟通气量增加表现为动脉血气分析PaO₂略高于正常，PaCO₂略低于正常，后者是肾脏启动代偿机制以缓解呼吸性碱中毒，HCO₃^-排出量增加，动脉血HCO3^-可低于正常。决定肺弥散功能的重要因素之一是肺循环血量。

3、由于胎儿生长以及子宫增大，孕妇呼吸和心脏负荷增加使机体代谢增加，孕妇氧耗量可增加20%，氧需求增大必然导致通气量增加^[42]。

4、孕激素对呼吸中枢有刺激作用，使孕妇呼吸幅度增加，潮气量增加40%，但不增加呼吸频率^[43]。

5、妊娠期心脏做功增强，心排出量增加，肺循环血量增多，肺弥散功能略有增加；但妊娠期往往存在稀释性血红蛋白浓度下降，影响肺弥散功能。因此，妊娠期妇女肺弥散功能可正常或轻微升高^[44]。

免疫功能低下

详见成人社区获得性肺炎（免疫功能低下）-病理生理学