纵隔神经源性肿瘤

1、纵隔神经源性肿瘤起源于神经嵴（包括神经鞘、副神经节组织和自主神经节的细胞）。成人患者几乎所有的神经源性肿瘤都是神经鞘起源，为神经鞘膜瘤和神经纤维瘤。

2、这些肿瘤可能来源于神经组织、神经鞘组织和相关的中胚层来源的纤维结缔组织。

许多纵隔肿瘤和肿块的发生率和表现因患者年龄而异。¹特定类型的纵隔肿瘤特征性地发生在纵隔内的特定区域。当考虑所有年龄时，近55%的良性纵隔肿块患者在就诊时无症状，而发现肿块为恶性的患者仅约为15%。

1、神经源性肿瘤约占所有成人纵隔肿瘤的21%，占所有小儿纵隔肿瘤的35%。神经源性肿瘤是最常见的后纵隔肿块。神经源性肿瘤约占所有纵隔肿瘤的20%。

2、成人中，最常见纵隔肿瘤或囊肿类型为神经源性肿瘤（21%），其次为胸腺肿瘤（19%）、淋巴瘤（13%）和生殖细胞肿瘤（10%）。前肠和心包囊肿是该人群中第二常见的肿瘤。

（1）随后几个大型数据表明，胸腺瘤已成为最常见的纵隔肿瘤。一些研究还表明，纵隔淋巴瘤的发生率已经超过了神经源性肿瘤。

（2）只有大约1-2%的神经源性肿瘤是恶性的。在年龄小于20岁或大于40岁的患者中，约三分之一的纵隔肿瘤为恶性，而在年龄20-40岁的患者中，约一半为恶性。良性病变一般好发于20-50岁人群，女性发病略多于男性。

3、在儿童和婴儿中，神经源性肿瘤是最常发生的肿瘤或囊肿，其次是前肠囊肿、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤、淋巴管瘤和血管瘤、胸腺的肿瘤和心包囊肿。

（1）大约2/3的纵隔肿瘤和囊肿有症状，而在成人中大约只有1/3出现症状。

（2）儿童中较高的症状发生率最有可能与纵隔肿块，即使是较小的，也更有可能对儿童较小的、柔性的气道结构产生压迫有关。

4、大约90%的嗜铬细胞瘤发生在肾上腺髓质，只有大约2%的嗜铬细胞瘤发生在胸部。大约10%的嗜铬细胞瘤与多种家族综合征之一有关，其中最常见的是多发性内分泌肿瘤综合征。与多发性肾上腺外嗜铬细胞瘤特异性相关的一个有趣的综合征是Carney三联征，其中这些肿瘤的发生与肺错构瘤和胃平滑肌肉瘤相关。然而，这种综合征似乎并不是家族性的。

1、任何纵隔肿块和肿瘤都需要划定区域边界。在确定特定纵隔肿块的位置时，纵隔被定义为部分胸腔从胸骨后侧至椎体前表面，包括椎旁纵隔。双侧受纵隔壁层胸膜限制，从膈肌下方延伸至胸廓入口水平上方。²

2、由于一些纵隔肿瘤和其他肿块最常见于特定的纵隔位置，许多作者人为地对该区域进行了细分，以便更好地对特定病变进行描述性定位。最常见的是，纵隔为此被细分为三个间隙或隔室，如下所示：

（1）前间隔即前纵隔，从胸骨后表面延伸到心包和大血管的前表面；正常情况下包含胸腺、脂肪组织和淋巴结

（2）中间隔室或中纵隔位于前隔室的后界和前纵脊韧带之间；它包含心脏、心包、主动脉的升部和横部、头臂血管、主肺动脉和静脉、上腔静脉（SVC）和下腔静脉（IVC）、气管和主支气管、许多淋巴结和各种神经结构（例如膈神经）

（3）后间隔即后纵隔，是心脏和气管的后方区域，包括椎旁纵隔；包含胸降主动脉和动脉韧带、食管、胸导管、奇静脉和许多神经结构（包括自主神经节和神经、淋巴结和脂肪组织）

常见的前纵隔肿瘤包括胸腺瘤、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤和间叶组织肿瘤。良性疾病包括甲状腺肿和淋巴管瘤。大多数前纵隔肿瘤为胸腺瘤。

3、而中纵隔肿瘤最常见的是淋巴源性，但神经源性肿瘤也偶可发生于该区域。

（1）在该纵隔中发现的另一组重要肿块由与原始前肠或心包或胸膜前体发育异常相关的囊性结构组成³。

（2）几乎所有神经源性肿瘤均位于后纵隔。尽管神经源性肿瘤是迄今为止后纵隔最常见的肿瘤，但起源于淋巴、血管或间叶组织的肿瘤也可见于该纵隔。

1、局部病理生理学

（1）由于小儿气道和其他正常纵隔结构的延展性且体积小，良性肿瘤和囊肿可产生异常的局部效应。这些作用在儿童中比在成人中更明显。

（2）肿瘤或囊肿增大很容易压迫或阻塞部分气道、食管或右心和大静脉，并可导致许多症状。感染可能主要发生在其中某些纵隔病变内，尤其是囊性病变，也可能由于局部压迫或阻塞而继发于临近结构，如肺。

（3）恶性纵隔肿瘤可引起与良性病变相关的所有相同的局部效应，但此外，可通过侵犯局部结构而出现异常。最常受恶性肿瘤侵袭的局部结构包括：

1）气管支气管和肺

2）食管

3）上腔静脉

4）胸膜和胸壁

5）相邻胸廓内神经

（4）侵及特定结构可出现的病理生理学变化包括：

1）阻塞性肺炎和咯血

2）吞咽困难

3）SVC综合征（SVCS）

4）胸腔积液

5）各种神经系统异常，如声带麻痹、Horner综合征、截瘫、膈肌麻痹和特定感觉神经分布疼痛

2、全身病理生理学

（1）某些纵隔肿瘤可产生全身异常表现。其中许多表现与特定肿瘤产生的生物活性物质有关。

（2）由自主神经细胞发展而来的肿瘤可产生几种血管活性物质。其中最常见的是神经母细胞瘤，它可以产生过量的儿茶酚胺、肾上腺素和去甲肾上腺素。神经节神经瘤和神经节神经母细胞瘤可产生这些物质，但较少产生。

（3）自主神经肿瘤也能够产生过量的血管活性肠肽。神经母细胞瘤被认为产生异常抗体，导致一些肿瘤儿童出现一些不寻常的神经系统表现。

（4）一些神经肉瘤与胰岛素样物质的产生有关，而胰岛素样物质又可引起低血糖。

1、分类

（1）神经纤维瘤

1）神经纤维瘤起源于周围神经。⁴一种变异型，称为丛状神经纤维瘤，通常与神经纤维瘤病有关。大体上，这些肿瘤呈假包膜。为柔软的灰白色肿瘤，似乎是起源神经的一部分，而不是附着在神经上。

2）显微镜下，神经纤维瘤由梭形细胞和成纤维细胞组成，常可见到梭形细胞通过神经外膜延伸，浸润邻近组织。肿瘤细胞常呈疏松漩涡状排列，可伴有各种炎性细胞。

3）异型性和频繁的有丝分裂象无特征性。虽然神经纤维瘤是良性肿瘤，但有些可表现为细胞形态（a very cellular appearance）和异型性。然而，它们并不出现神经肉瘤常见的有丝分裂。

（2）神经节神经瘤

1）神经节细胞瘤是起源于交感神经或副交感神经副神经节的良性肿瘤。⁴为坚硬、边界清楚、有包膜的肿瘤，呈灰色或棕褐色。

2）在切面上，它们类似平滑肌瘤。神经节细胞瘤由成熟神经节细胞、梭形细胞和神经纤维共同组成。神经节细胞具有较大的细胞核，具有明显的核仁和颗粒状、嗜碱性细胞质。

（3）颗粒细胞瘤

1）颗粒细胞瘤被认为是雪旺细胞起源的良性肿瘤。⁴质地柔软，无包膜，呈灰白色或淡黄色。

2）颗粒细胞瘤由多边形细胞组成，中央核圆形，胞质颗粒状嗜酸性。细胞排列成巢状或带状，与纤维间质混合。

（4）恶性神经鞘瘤

1）这些肿瘤是恶性的神经鞘瘤和神经纤维瘤。

2）大体上，恶性神经鞘瘤为大的、椭圆形或梭形肿块。在许多情况下，它们起源的神经可以很容易地识别。恶性神经鞘瘤是一种柔软的肿瘤，呈灰白色至粉红色，通常有坏死或出血区域。

3）镜下恶性神经鞘瘤由成片或成束的多形性梭形细胞组成。细胞排列方式与平滑肌肉瘤或其他梭形细胞肉瘤的结构非常相似。有许多有丝分裂象和坏死区。恶性神经鞘瘤的一个特征是能够出现其他细胞成分，如上皮细胞簇；粘蛋白分泌腺体；甚至间充质特征，如骨、软骨或骨骼肌。

（5）神经母细胞瘤

1）纵隔神经母细胞瘤起源于神经节细胞。大体上为大的、柔软的、分叶状的、假包膜的肿瘤，颜色从白色到粉红色不一，表现为明显的出血、坏死和钙化。

2）在细胞水平上，神经母细胞瘤由细胞核圆形、细胞质稀疏的小细胞组成。细胞核内的染色质具有特征性的灰尘外观。存在数量不等的嗜酸性纤维基质。核分裂常见，广泛坏死和钙化区域也是如此。假瘤是高分化肿瘤的特征性表现。

3）神经母细胞瘤表现出一系列与预后直接相关的分化。表现出大量间质的肿瘤往往分化较好，预后较好，而间质不良的肿瘤分化较低。

（6）神经节神经母细胞瘤：这些肿瘤是神经母细胞瘤，表现为神经节细胞的明显分化，通常存在具有不同分化水平的神经元。此外，神经节神经母细胞瘤具有丰富的细胞外神经纤维物质。

（7）黑色素性前体瘤：这些深色的恶性肿瘤通常发生在颌骨，但可发生在纵隔。它们由神经上皮细胞组成，混合有不规则排列，内含有黑色素的立方细胞。

（8）Askin瘤：这些高度恶性肿瘤被认为是神经外胚层起源，可能起源于周围神经，如肋间神经。Askin瘤含有大量小细胞神经分泌颗粒。

（9）纵隔副神经节瘤和嗜铬细胞瘤

1）副神经节瘤通常是软血管肿瘤。虽然它们在组织学上类似于肾上腺嗜铬细胞瘤，但在功能上并不与之相同，也不产生儿茶酚胺。表现为由网硬蛋白分隔的小卵圆形细胞巢。有丝分裂不常见。

2）发现分泌儿茶酚胺的纵隔副神经节瘤被称为肾上腺外嗜铬细胞瘤或功能性副神经节瘤。

分期

2、分期

对于发生在纵隔的肿瘤，存在成熟的分期系统。最常见的是胸腺瘤、淋巴瘤和神经母细胞瘤。对于发生的许多其他类型的肿瘤，未描述特定的分期系统，最有可能因为它们很少发生。

（1）国际神经母细胞瘤分期系统（INSS）广泛用于神经母细胞瘤的分期，已基本取代了其他分期系统。神经母细胞瘤的分期系统，见表 1。

（2）2005年Bedini等⁵发表了最新胸腺瘤TNM分期系统，称之为Istituto Nazionale Tumori（INT）认为此分期方法更具有临床应用价值。见表 2。

（3）2014 版淋巴瘤 Lugano 分期标准，见表 3。

1、淋巴结分布区域：

（1）膈上（共 12 个区域，由于不能被一个放射野涵盖，因此左右各为一个区域）：韦氏环（Waldeyer 环）（鼻咽及口咽部的淋巴组织环，包括腭扁桃体、咽后壁腺样体、舌扁桃体及其他该部位淋巴组织为一个区域）、左、右颈部（单侧耳前、枕部、颌下、颏下、颈内、锁骨上为一个区域）、左/右锁骨下、左/右腋窝（含胸部及内乳）、左/右滑车上（含肘窝）、纵膈（含气管旁、胸腺区域）、左/右肺门。

（2）膈下（共 9 个区域）：脾脏、上腹部（脾门、肝门、腹腔）、下腹部（腹主动脉旁、腹膜后、肠系膜周围、腹部其他非特指淋巴结为一个区域）、左/右髂血管旁、左/右腹股沟（含股部）、左/右腘窝。

2、扁桃体、韦氏环、脾脏视为淋巴结组织。