肺动脉高压

临床上将 PH 分为 5 大类：①动脉性 PH（pulmonary arterial hypertension，PAH）；②左心疾病所致 PH；③肺部疾病和（或）低氧所致 PH；④慢性血栓栓塞性 PH（chronic thromboembolic pulmonaryhypertension，CTEPH）和（或）其他肺动脉阻塞性病变所致 PH；⑤未明和（或）多因素所致 PH。根据 2022 ESC/ERS 肺动脉高压指南及第 6 届世界肺动脉高压大会的肺动脉高压具体临床分类，见表 2。

肺动脉高压是一个全球性的重大健康问题。所有年龄段的人群都可能受到影响。

目前的估计表明，全球人口中 PH 的患病率约为 1%。由于存在心脏和肺部病因，65 岁以上人群的患病率更高^[10]。在英国，观察到的 PH 患病率在过去 10 年中翻了一番，目前为每百万居民中有 125 例^[11]。无论潜在病因如何，患上 PH 都会伴随着症状恶化和死亡率上升^[10]。

在全球范围内，左心疾病（left heart disease，LHD）是导致 PH 的首要原因^[10]。肺部疾病，特别是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），是第二大常见病因^[10]。在发展中国家，先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）、一些传染性疾病（血吸虫病、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染）和高海拔居住是导致 PH 的重要但研究较少的病因^[10]。

1、基因突变与部分 PAH 患者发病相关，HPAH 均为单基因常染色体显性遗传。目前已知 9 个致病基因：BMPR2、BMP9、ALK1、Endoglin、SMAD9、BMPR1B、TBX4、CAV1 和 KCNK3，可解释 50%~80% 的 HPAH 和 20%~50% 的散发型 IPAH 患者的病因^[34-36]。我国学者新近发现 IPAH 人群 PTGIS 基因突变（6.1%），合并该基因突变者对伊洛前列环素治疗反应更敏感^[37]。

2、BMPR2 是 PAH 最常见的致病基因，可解释 75% 的家族 HPAH 及 25% 的 IPAH 散发病例。中国人群中 BMPR2 突变比例在 HPAH 和 IPAH 分别为 53% 和 15%^[38]。BMPR2 编码骨形成蛋白 2 型受体，在调控血管增殖中起到重要作用。与不携带突变的患者相比，携带 BMPR2 突变的 IPAH/HPAH 患者发病更早，临床表型更严重，预后更差^[39]。

3、ALK1 和 Endoglin 是遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）相关 PAH 最主要的致病基因^[34]。在肺静脉闭塞病（pulmonaryveno‑occlusive disease，PVOD）/肺毛细血管瘤病（pulmonary capillary haemangiomatosis，PCH）家族中，发现常染色体隐性遗传基因突变，全基因组测序显示，在所有家族性 PVOD/PCH，以及 25% 组织学确诊的散发 PVOD/PCH 病例中存在 EIF2AK4 突变^[40]。对于临床疑似 PVOD/PCH 患者，如检出 EIF2AK4 双等位基因突变，有助于确诊 PVOD/PCH^[36]。