妊娠合并心力衰竭

围生期心肌病定义为收缩功能障碍（LVEF 通常<45%），通常伴有左心室（left ventricular，LV）扩张，可发生在妊娠晚期或产后早期，并且无其他可识别的心肌病病因^[9-12]。围生期定义为妊娠 28 周至分娩后 1 周。围生期心衰通常发展迅速，如控制不当，极易发展为心源性休克。因此，围生期急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）的早期诊断和及时治疗是关键。

发生心肌病相关 HF 的孕产妇人数最多，妊娠期间发生心血管不良事件的风险接近 50%^[13]。尽管 PPCM 可能是导致孕产妇 HF 更常见的原因^[6,13]，但是妊娠前已知患有心脏病的孕产妇总体在发生 HF 的孕产妇中占比最高^[7-8]。孕产妇 HF 更常见的病因在于心脏左侧而非右侧（68% 比 45%）^[5]，包括左侧瓣膜疾病或任何形式的心肌病（扩张型、围生期或肥厚型）^[13]。

PH 引发并发症的总体风险最高，尤其是并发心肌病或瓣膜疾病时^[14]。在已知患有心肌病的 HF 孕产妇中，非缺血性心肌病继发的肥厚型心肌病比缺血性心肌病更常见^[6]。肺动脉高压危象常在感染、劳累、情绪激动、妊娠等因素的诱发下发生，产科更多见于分娩期和产后的最初 72 h 内。一旦诊断为肺动脉高压危象，需要立即抢救。

主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）在心肌病和 PH 患者当中发生率较高，在成人先天性心脏病（adult congenital heart disease，ACHD）患者当中发生率较低^[7-8]。虽然患有 ACHD 的孕产妇在已知有心脏病的患者当中结局最佳，但病变未矫正或存在分流病变的患者结局更差^[15]。

研究结果表明，尽管这类孕产妇相对高龄，但与其他组相比，其结局更好^[16]。

在患有心脏瓣膜疾病的孕妇中，半数以上患有风湿性心脏病，而且 23% 患有二尖瓣反流、31.8% 患有中度二尖瓣狭窄和 48.1% 患有重度二尖瓣狭窄的孕产妇发生了 HF^[5,16-17]。

恶性心律失常是指心律失常发作时导致患者的血流动力学改变，诱发心力衰竭。长时间的恶性心律失常会导致血压下降，心、脑、肾等重要器官供血不足甚至休克，是孕妇猝死和心源性休克的主要原因。常见有病态窦房结综合征、快速房扑和房颤、有症状的高度房室传导阻滞、多源性频发室性早搏、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、室扑和室颤等类型。

妊娠期和产褥期恶性心律失常多发生在原有心脏病的基础上，少数可由甲状腺疾病、肺部疾病、电解质紊乱和酸碱失衡等诱发。妊娠期恶性心律失常可以独立发生，也可以伴随急性心衰时发生，严重危及母亲生命，需要紧急抗心律失常等处理。

HF 的产科风险因素包括多胎妊娠、妊娠期高血压或慢性高血压、子痫前期/子痫、产后出血、侵入性胎盘/胎盘早剥/前置胎盘和妊娠期糖尿病^[6][18]。此外，高脂血症、已知患有糖尿病、肥胖、慢性肾病和使用抗凝剂也会增加发生 HF 的风险^[6,18-19]。贫血、低蛋白血症和感染等不良因素可以导致心功能下降。妇女妊娠期间新发生的心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、感染性心内膜炎、脓毒血症、心包疾病等。

需要特别提及妊娠高血压疾病，包括已知高血压加重、妊娠高血压、子痫前期、子痫和产后高血压等一系列疾病。在已知患有心脏病的孕产妇中，多达 30% 的患者会因为叠加子痫前期从而诱发 HF^[5]，这一发现已在若干人群中得到了证实^[13,20]，且认为是导致产后再入院的原因之一^[7]。在妊娠期和产后期存在一种特殊的急性射血分数保留型 HF（射血分数≥50%）综合征，这种综合征很常见，主要与妊娠高血压综合征和后负荷过重所致急性舒张性 HF 相关^[21]。常见超声心动图结果可作为舒张功能异常（假性正常或 II 级）、左心室重构（包括左心室质量增加）、肺动脉压升高和左右心室整体纵向应变异常的证据^[22]。

多项研究证实，孕产妇 HF 的人口统计学风险因素包括黑色人种、高龄、烟草使用、饮酒、吸毒^[6,18-19]（图 2）。黑人女性的妊娠期 HF 发病率是白人女性的两倍多，西班牙女性的发病率最低^[6]。

围生期心肌病的危险因素包括孕妇年龄>30 岁、非洲裔、经产妇、多胎妊娠、先兆子痫/子痫、贫血、糖尿病、肥胖和保胎时间延长^{[23-27][28-29]}。遗传作用已得到公认^[30-32]，尤其是 titin 基因突变^[33-34]。大多数妇女在产后 1 个月内出现 HF。心源性休克、心律失常或静脉-动脉血栓栓塞均有可能发生。

几项研究表明，大多数 PPCM 患者为黑人，黑人女性的发病率最高，西班牙裔女性的发病率最低，这与孕产妇 HF 的总体发病率情况相同^[35-36]。PPCM 与子痫前期之间的关联已得到充分证实^[21,37-38]，约三分之一的 PPCM 患者患有子痫前期，而其他三分之二的 PPCM 患者患有其他形式的心脏病。

由于患者心脏疾病通常不是单病种独立发病，孕产妇可能在患有心肌病的同时，还存在 PH 或二尖瓣狭窄和 PH，使其心脏病风险增加。除了其他 MACE 之外，与已知患有心脏病的孕产妇特别相关的 HF 致病危险因素包括：妊娠前 HF、射血分数<40%、妊娠前 HF 达到纽约心脏协会分级 II 级（表 1）或改良版 WHO（modified World Health Organization，mWHO）孕产妇心血管风险分级 IV 级、心肌病和 PH^[5,16,39]。

妊娠合并心血管疾病是常见的妊娠合并症，其发生率为 1%~4%，病死率约为 5%^[40]。孕产妇死亡率上升与患有心脏疾病的妇女分娩率增加有关。过去十年间，患有心脏疾病的妇女分娩率增加了约 24%，妊娠期并发症发生率增加了 18%^[41]。从 2003 年至 2012 年，妊娠期高危心脏疾病的患病率显著增加，例如心肌病（患病率增加了 18%）和 PH^[41]。这两类疾病均被视为改良版 WHO 孕产妇心血管风险分级 III 级或 IV 级妊娠风险，即罹患这两类疾病的女性具有更高的发病和死亡风险，或应完全避免妊娠。心脏病合并肺动脉高压的妇女，妊娠后可加重原有的心脏病和肺动脉高压，可发生右心衰，孕妇死亡率为 17%～56%，艾森曼格综合征孕妇的死亡率高达 36%^[42]。

在美国和其他发达国家^[43]，心脏病仍然是导致孕产妇发病和死亡的主要原因，并且近几十年来一直呈上升趋势^[44]。根据疾病控制和预防中心 2011 年至 2016 年的最新数据，在妊娠相关死亡病例中，心肌病和其他心脏疾病占 26.7%，是占比最高的死因^[45]。围生期心肌病在全球范围内均有发生^[28-29]，以尼日利亚、海地和南非的发病率最高。美国的发病率为 1/1000-8000 次分娩，并随时间推移而升高^[46-47]。在美国和加拿大的非围生期心肌病女性患者中，妊娠期重大心血管事件发生率分别为 39% 和 35%，病死率分别为 1% 和 7%^[48-49]。

全球大型登记数据显示已知患有心脏病的女性发生 HF 的概率为 13%^[5]，已知患有心肌病的女性发生 HF 的概率约为 33%^[50]。从 2001 年至 2011 年，产前和产后住院病例发生 HF 的概率有所增加^[18]，而且在过去十年中，诊断出围生期心肌病的女性比例也有所上升^[20,51]。

在与妊娠相关住院病例中，有超过 9% 的病例院内死亡的根本原因为 HF，在已知患有任何类型心脏病（无论是心肌病还是先天性心脏病）的孕妇中，HF 仍然是妊娠期最常见的主要心血管并发症，此类孕妇并发 HF 的比例达到 11%^[5,16,18,52]。随着越来越多存在心脏病等医疗并发症的女性选择妊娠，高危妊娠的比例已从 2007 至 2010 年的 0.7% 大幅增长至 2015 至 2018 年的 10.9%^[16]。在此期间与此类分娩相关的主要心脏并发症增加了 18%^[41]。在发生 HF 的女性中，心肌病患者人数最多，发生心血管不良事件的风险接近 50%^[13]。

妊娠期间，孕妇心血管系统内会协调同步发生解剖学和生理血液动力学变化（主要包括心输出量增加、血容量增加，导致心脏负荷增加），以保障母亲及其胎儿的健康和安全。孕妇血浆容量增加（导致生理性贫血），心率升高（至妊娠晚期每分钟平均增加约 10~15 次），动脉血压和全身血管阻力降低。从妊娠早期开始，由于每搏量增加，心输出量（Cardiac Output，CO）相应增加并通过心动过速进一步维持（图 3）^[53-57]，至妊娠 32~34 周达高峰。对于双胎妊娠，整个妊娠期间 CO 额外增加 15%^[54]。左心室变大、主动脉下腔静脉压迫和血液高凝状态也促进了所观察到的动态变化^[58]。

即使没有心血管并发症，妊娠期也处于血液高凝状态。在急性 HF 背景下，尤其是当收缩功能严重降低导致 LV 血液淤滞时，心内血栓形成的风险显著增高。2 项独立的队列研究报告，在围生期心肌病导致的急性 HF 期间，心内血栓发生率约为 16%-17%^[59-60]，血栓栓塞事件发生率为 9%^[61-62]。

分娩期为心脏负担最重的时期，随着分娩开始，子宫收缩使孕妇动脉压与子宫内压之间压力差减小，其他因素会进一步促使产妇偏离非妊娠心血管生理学状态：宫缩迫使大量血液从子宫流入全身循环，导致前负荷和 CO 增加，疼痛和焦虑会增加交感神经张力，同时升高血压、中心静脉压、心率和 CO^[63][64]。

第二产程时由于孕妇屏气，先天性心脏病孕妇有时可因肺循环压力增加，使原来左向右分流转为右向左分流而出现发绀，胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，回心血量增加，加之腹腔内压骤诚，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化，此时，患心脏病孕妇极易发生心力衰竭。在分娩一小时后，心率和 CO 恢复到产前水平^[65]，但仍高于基线非妊娠水平。

产后 3 日内仍是心脏负担较重的时期，除子宫收缩使一部分血液进入体循环外，妊娠期组织间满留的液体也开始回到体循环，妊娠期出现的一系列心血管变化，在产褥期尚不能立即恢复到妊娠前状态，心脏病孕妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。产后前 2 周，每搏量、心率和心输出量显著下降。在产后前 6 周内，自主神经系统和内皮反应的平衡持续发生变化，向非妊娠状态逐渐恢复^{[54-55,66-67]}。

产后，心房利钠肽和 B 型利钠肽（B-type Natriuretic Peptide，BNP）水平进一步增加，介导利尿^[56-57]。这些持续适应所产生的生理压力既可能暴露一些患者先前未被诊断出的心血管疾病，又可能导致一些患者罹患新的心脏疾病，最终增加女性在整个妊娠过程中发生 HF 的风险。