gastroesophageal reflux disease,GERD
发病机制 | 儿童 GERD | 成人 GERD |
(A)抗反流屏障 | ||
GEJ 解剖学• LES 压力• TLESRs• 食管缩短 | • LES 和 GEJ 移位,His 角消失• GERD 随 LES 压力降低而加重• 引起酸反流的主要机制• 腹段食管消失 | • His 角变大• LES 顺应性增加• 引起酸反流的主要机制• 明显增加气体反流• 与 ERD 和 HH 相关 |
•食管压力梯度 | • 哭泣不会增加反流(即食管裂孔功能有效) | • 只有存在其他影响 GEJ 的因素(例如,HH),才是病理性的 |
• 横膈和 HH | • HH 患病率:2.5%~7.7% | • 西方人群 HH 患病率:2.5%~7.7%,HH 导致 LES 压力过低,破坏 LES 和膈肌脚的协同作用,正常 吞咽诱发的 TLESRs 伴随胃食管反流 |
• 体位 | • 仰卧位不会促进婴儿胃食管反流 右侧卧位导致液体反流数量最多 左侧卧位促进胃排空 | • 仰卧位不会促进胃食管反流 • 右侧卧位增加酸暴露 • 左侧卧位增加气体反流 |
• 反流物:酸 vs 非酸,气体 vs 液 体 vs 气液混合,远端 vs 近端 | • 正常值:总反流次数<100 次或<70 次婴儿主要为非酸;儿童 43% 为酸反流;年龄与胃酸反流呈正相关;液体反流为主;多数会达到近端 | • 正常值:总反流次数<55 次 • 49% 为酸反流;有较多的气体反流;多数在远端 |
• 胃蛋白酶,胆汁和微生物 | • 胆汁反流在 BE 中起重要作用 | |
(B)胃 | ||
• 胃酸分泌和幽门螺杆菌感染 | • 根除幽门螺杆菌不会促进 GERD | • 与胃酸和胃蛋白酶分泌无关,根除幽门螺杆菌不会促进 GERD |
• 酸袋和胃十二指肠内容物分布 | • 出生时胃酸分泌充足,6 个月时胃酸分泌最大 | • “酸袋”:在 HH 存在时尤其相关 |
• 胃排空 | • 相互冲突的数据,但不会改变胃底折叠术的结果 | • 相互冲突的数据,症状负担独立于胃排空 |
• 饮食,食物浓度和牛奶蛋白 过敏 | • 母乳与配方奶的 TLESRs 无差异;喂食时间越长, 牛奶摄入/流出速度越慢,则反流的数量越少;管饲 时反流和 AET 均无差异;高容量和高渗压喂养会增 加反流和 AET;胃造口喂食:团注和连续喂食没有 区别;牛奶蛋白过敏儿童乳制品剔除会降低酸暴 露、酸清除率和基线阻抗。 | • 高脂肪饮食会增加症状;柑橘、白酒和碳酸饮料 会引发症状;晚餐推迟会增加夜间酸暴露;进食 过快和不规律的饮食会加剧症状 |
(C)食管 | ||
• 食管物理廓清,以及体部蠕动 功能 | • 妊娠 26 周时出现吞咽诱导的蠕动;妊娠 32 周时出 现继发性蠕动 • 疾病越严重,清除效果越低 • 非特异性食管动力缺陷伴严重 GERD | • 继发性蠕动在睡眠中很重要 严重的 GERD 患者常出现食管动力障碍,导致仰卧 位酸暴露 |
• 化学廓清 | • 出生第一年的唾液分泌量超过了成人的能力;大多 数的酸暴露是由于化学清除延迟所致 | • 远端食管酸化增加唾液流速;低 PSPW 指数预示 PPI 耐药性 |
• 黏膜完整性 | • 基底细胞增生,乳头延长,炎性细胞浸润;出现细 胞间隙增宽;基线阻抗与酸暴露呈负相关 | • 基底细胞增生,乳头延长,炎性细胞浸润;出现 细胞间隙增宽;与对照组相比,NERD 患者的跨 上皮通透性明显增加;与 FH 和对照组相比, NERD 组的基线阻抗较低 |
(D)症状感知性 | ||
• 外周致敏机制 | • NERD 浅表的黏膜传入神经纤维 | |
• 疼痛感受器 | ||
• 酸敏感受体 | • TRPV1 上调 | |
•神经-免疫相互作用 | • IL8,IL-1β,PAR2,HIF-2a | |
• 中枢敏化和心理调节机制 | • 岛叶和扣带回皮质的激活 背角神经元致敏 自主神经功能障碍 |
GERD综合征 | 显著特征 |
非糜烂性胃食管反流病 | 异质性的人群
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反流高敏感 | 反流高敏感的发生机制可能与痛觉过敏相似,而功能性烧心的发生机制与痛觉超敏相似 |
功能性烧心 |
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轻度反流性食管炎 (LA-A/B) | GEJ屏障功能差,伴有过多的酸反流和典型的反流症状[烧心和反流(regurgitation)]
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重度反流性食管炎 (LA-C/D) | 食管酸清除时间延长,并伴有严重的GEJ功能异常和显著的卧位(夜间)反流
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BE | 食管腺癌的最大风险
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反流性胸痛综合征 | 可表现为与心绞痛无法区分的胸痛
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反流(regurgitation)为主的反流病 | 严重的GEJ屏障功能不全,经常因体位改变或腹压增高引起大容量的反流
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LPR和慢性咳嗽 | 通常是多因素的,主要的非食管协同因子因反流而加剧
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反流相关原因 | 非反流相关原因 | |
持续酸反流 | 持续非反流 | 食管运动障碍综合征 |
PPI治疗: | 反流高敏感 | 贲门失驰缓症 |
剂量 | 生理量酸暴露 | 硬皮病 |
时间 | 非酸、气体反流增加 | 其他食管炎 |
依从性 | 酸/非酸反流高敏感 | 嗜酸性细胞性 |
PPI快代谢 | 高位反流或咽喉-气道反流 | 感染性 |
夜间酸突破 | 胆汁反流 | 药物性 |
酸袋 | 弱碱反流 | 功能性烧心 |
高酸分泌状态 | 食管黏膜完整性受损 | 功能性胸痛 |
贲门松弛和HH | 癔球症 | |
贲门切除术后反流 | 高度警觉 | |
袖状胃切除术后反流 | 焦虑/抑郁的心理障碍 |
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文献评审日期:2023-09-07
感谢以下医疗从业者参与贡献
排序不分先后