糖尿病医学营养治疗

近 50 年来，全球糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率以惊人的速度增长，全球共有 4.63 亿人患有糖尿病，预计到 2045 年糖尿病人数将跃升至 7 亿^[1]。根据 2015 至 2017 年全国流行病学调查结果报告，我国成人糖尿病患病率已达 11.2％^[2]，糖尿病已经成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题。

1、概念

MNT 是糖尿病综合治疗的基础，是糖尿病病程中任何阶段预防和控制都必不可少的措施。MNT 是根据患者的医学状况、生活方式和个人因素制定的个体化营养处方，是糖尿病管理中不可或缺的一部分，包括营养评估、诊断、干预以及持续监测以支持长期的生活方式改变，并根据需要修改干预措施^[3-4]。MNT 的基本组成部分包括评估、营养诊断、干预（如教育和咨询）以及持续随访监测，以改变长期生活方式、评估预后，并根据需要修改干预措施^[5][6]。任何干预措施都应考虑到患者的价值观和喜好，结合糖尿病相关的营养、生活情况、功能状态等，制定以患者为中心的个体化方案^[7]。

2、MNT 的作用及目标

MNT 通过调整营养素结构，有利于血糖控制、改善胰岛素分泌、达到并维持理想体重并预防营养不良发生。MNT 的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。

3、MNT 的成效

（1）国内外多项大型研究均证明生活方式干预可持续延缓IGT 或糖尿病高危人群罹患T2DM 的速度^[8-13]，如大庆研究结果显示20 年降低43％^[8]，DPS研究显示在7年内减少43％^[12]，DPPOS研究显示10年减少34％^[13]。

（2）中国社区 T2DM 患者接受为期 1 年的糖尿病强化营养管理，干预组空腹葡萄糖和 HbA₁c均有显著改善^[14]。一项研究显示营养干预可有效改善空腹血糖（fastingblood glucose，FBG）、餐后血糖（postprandial blood glucose，PBG）和胰岛素抵抗指数^[15]。

（3）2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM） 患者通过强化生活方式干预可以降低肥胖者体重，平均第 1 年下降 8.6％，随诊第 8 年亦能保持 4.7％的体重下降^[16]，接受干预者平均糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA₁c）从 7.2％ 下降至 6.6％，达到 HbA₁c≤7％目标者的比例从 46％增加至 73％。英国 DiRECT 研究显示，超重/肥胖 T2DM患者采用严格限制能量的营养干预方法，可使 24％的患者在 1 年时体重减轻了至少 15 kg，近一半患者体重下降超过 10 kg，干预组和对照组在体重变化上的差异为-5.4 kg^[17]。

（4）对肥胖 T2DM 患者进行强化营养干预的美国 Look AHEAD 研究结果表明，强化干预组 1 年时收缩压和舒张压、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL‑C）以及尿白蛋白/肌酐比值改善均显著优于对照组，其中心血管健康指标改善了 21％，血糖、血脂和血压同时达标的比例为 23.6％，而对照组仅为 16.0％^[18]。研究发现，MNT 可显著改善腰围、总胆固醇和收缩压水平^[19]。

（5）MNT 同样有助于糖尿病综合治疗获得成本效益。一项为期 10 年的糖尿病预防计划（Diabetes Prevention Program，DPP） /糖尿病预防计划结果研究（Diabetes Prevention Program Outcomes Study，DPPOS）研究中的意向治疗分析显示，10 年间营养强化干预组的累计直接医疗成本最低^[20]。Look AHEAD 研究中，强化营养干预组和二甲双胍组的成本在第 1 年最大，到第 2、3 年大幅下降，在第 4~10 年进一步下降^[21]。

1）糖尿病教育指导的生活方式干预有助于改善糖耐量，降低糖尿病患病率或延迟发病时间，并有助于降低糖尿病慢性并发症发生（证据等级：A，推荐等级：强推荐）。

2）糖尿病营养教育、饮食和运动的综合管理，可使体重降低、腰围减少、HbA₁c及血糖水平下降，还可增加营养知识和提高饮食质量，能在血脂、血压等多方面获益（证据等级：B，推荐等级：强推荐）。

1、合理摄入能量是预防糖尿病的发生以及T2DM患者营养治疗的基础。实行个体化能量摄入，把体重控制在合理范围并改善不同疾病阶段的代谢状况，并获得成人、儿童青少年及妊娠期等不同情况下各种营养素合理摄入。

2、我国 T2DM多采用通用系数法，即根据理想体重计算能量供给量，但也有学者对比了间接能量测试法和通用系数法，提示 78.9％ 超重/肥胖T2DM患者采用每日 25 kcal/kg 标准体重（ideal body weight，IBW）可能低估了能量需求^[22]。T2DM患者能量摄入受多种因素影响，需要结合个体情况而定。

1、78.2％的 T2DM 患者处于超重或肥胖状态^[23]，ADA 推荐糖尿病患者采用任何有助于降低体重的方法，并在肥胖糖尿病管理中建议在原有能量需要的基础上减少 500~750 kcal/d 以达到控制体重的目的^[24-25]。

2、根据限制程度可分为低能量饮食（low calorie diet，LCD）和极低能量饮食（very low calorie diet，VLCD）。LCD 通常指能量摄入控制在 800~1500 kcal/d，VLCD 则指总能量摄入<800 kcal/d。根据限制时间的长短可分为短期（<9 d）和长期限食。

3、根据限制的连续性可分为间歇性能量限制（intermittent energy restriction，IER）和持续性能量限制（continuous energy restriction，CER）。在 IER 的限食日，能量供给通常为正常需求的 0~25％（<800 kcal/d）。IER 短时间内依从性可达 93％^[26]。IER 期间可能会导致低血糖发生，特别在注射胰岛素或服用磺脲类药物时更易出现。超重/肥胖的T2DM 患者需在医护人员的指导下进行 IER，尤其需要对调整用药、血糖监测频率、液体摄入等方面给予重视^[27]。

1、糖尿病患者的适宜能量范围

目前关于我国糖尿病患者能量需要量的研究较少，国外学者采用不同的能量测定/计算法进行研究，结果均显示血糖水平是影响能量消耗的因素之一。能量推荐摄入标准均建议采用通用系数方法，按照每天 25~30 kcal/kg IBW 计算能量摄入，再根据身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准（表 3）^[2,28]。

2、低热量饮食/极低热量饮食与T2DM 患者的血糖管理

（1）多项 RCT 结果显示，800~1100 kcal/d 的 LCD 干预 4 周至 1 年，超重/肥胖 T2DM 患者的体重、FBG、 HbA₁c、用药种类和剂量等指标显著下降^[29-39]，且无明显不良反应。

（2）短期小样本观察性研究结果显示，VLCD 干预后超重/肥胖T2DM患者的体重、腰围、FBG、TG、胰岛素抵抗指数等指标均显著降低，且在 3 个月的随访期内保持平稳^[40-45]。

（3）一项研究^[41]对 20 例体重指数（body massindex，BMI）为（25.91±2.83）kg/m 2 的T2DM 患者进行 VLCD，其中发生了低血糖、高尿酸血症。另一项^[43]对 18 例 BMI 为（27.57±7.02）kg/m² 的 T2DM患者进行 VLCD 干预，结果显示有的患者在限食期并发低血糖，有的患者饥饿感明显。

3、间歇性能量限制/持续性能量限制与T2DM患者糖脂代谢和体重的关系

研究发现对于 BMI>35.65 kg/m² 的 T2DM 患者， IER 与标准饮食组均能有效改善血糖，但 IER 在体重管理方面更有优势^[46]。对超重/肥胖 T2DM 患者，IER 限食日和 CER 组能量摄入均为 820 kcal/d，干预 4 周，IER 组只在体重管理起始阶段存在减重优势^[42]。BMI 为（35.2±5.0）kg/m² 的肥胖 T2DM患者， IER 和 CER 均有利于肥胖 T2DM患者的血糖/体重管理，但长期来看两者并无区别^[47-49]。

1、糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，以达到或维持理想体重，又能满足不同情况下营养需求的目标（证据等级：B，推荐等级：强推荐）。

2、短期内（<1 年）LCD 有助于超重/肥胖糖尿病患者的体重和血糖管理（证据等级：A，推荐等级：强推荐）。

3、VLCD 短期内有助于改善T2DM患者的 FBG、 HbA₁c、胰岛素抵抗、体重等指标（证据等级：C，推荐等级：弱推荐），但可能发生低血糖等并发症，不推荐长期接受 VLCD（证据等级：C，推荐等级：强推荐）。

4、IER/CER 均有利于超重/肥胖 T2DM患者的血糖和体重管理，IER 较 CER 在体重管理上更有优势（证据等级：B，推荐等级：弱推荐）。

虽然许多研究试图确定糖尿病患者饮食计划中宏量营养素的最佳组合，但一项系统综述^[50]发现，不存在广泛适用的理想组合，应依据个体确定宏量营养素的比例。据观察，糖尿病患者平均摄入的宏量营养素比例与一般人群大致相同：约 45％的热量来自碳水化合物，约 36％-40％来自脂肪，其余的（约 16％-18％）来自蛋白质^[51-53]。

1、有证据表明，在所有罹患糖尿病或具有糖尿病风险的人群中，碳水化合物、蛋白质和脂肪中的热量百分比并不理想；因此，应该基于对当前饮食模式、偏好和代谢目标的个体化评估来分配宏量营养素。

2、对于糖尿病患者而言，实现血糖目标的关键策略应包括评估当前的饮食摄入量，然后对自我监测碳水化合物摄入量进行个体化指导，以优化进食时间和食物选择，并指导药物治疗和给予体力活动建议。

3、鼓励罹患糖尿病或具有糖尿病风险的人至少摄入普通居民应摄入的膳食纤维量；最好通过食物（蔬菜、豆类[大豆、豌豆和扁豆]、水果和全谷物）或膳食补充剂增加纤维摄入，这可能有助于适度降低HbA₁c。

1、对糖尿病患者而言，碳水化合物、脂肪及蛋白质等宏量营养素并无广泛适用的最佳供给比例，需在总能量控制的前提下根据患者的代谢状态（如血脂、肾功能等）进行个体化设定。

2、碳水化合物是影响餐后血糖的主要饮食因素^[54-55]。含碳水化合物的食物，如比例不同的糖、淀粉和纤维，对血糖反应有广泛的影响。有些碳水化合物会导致血糖浓度持续上升和缓慢下降，而其他碳水化合物则会导致血糖浓度快速上升随后快速下降^[56]。碳水化合物食物的质量应作为个体化饮食计划的一部分，理想情况下应富含膳食纤维、维生素和矿物质，而糖、脂肪和钠的添加量较低^[5,57]。

1、摄入碳水化合物的量对于控制血糖、胰岛素水平及并发症危险因素的影响

（1）研究发现采用低碳水化合物饮食（供能比<26％）在 3 和 6 个月可显著降低 HbA₁c，但在第 12~24 个月后则与碳水化合物供能比为 45％~60％的糖尿病平衡膳食［如平衡升糖指数（glycemic index，GI）饮食、平衡膳食或 ADA 推荐膳食等］相比，对血糖的影响差异并无统计学意义^[58]。另外 3 项研究也仅发现了低碳水化合物饮食短期对血糖改善有益而未观察到长期获益^[59-61]。

（2）低碳水化合物饮食对血脂影响的结果也存在不一致性。一项研究显示 17 项相关研究中仅有 7 项显示血脂改善^[59]。而另一项研究 20 项相关研究中仅有 5 项报道 TG 水平显著降低^[60]。为期 18 个月针对华人群体的 RCT 结果显示，不限总能量的低碳水化合物饮食（<90 g/d）相较于传统糖尿病平衡饮食可显著改善血糖和药物控制效果，并降低血压、体重、腰围、臀围，同时对血脂、肌酐、尿微量白蛋白、肝酶、颈动脉内膜厚度，也未见不良影响^[62]。

（3）一项评估低碳水化合物饮食和极低碳水化合物饮食对T2DM 效应和安全性的 Meta 分析，发现采用低碳水化合物饮食者相较于低脂饮食、低 GI 饮食或地中海饮食者在 6 个月内生活质量无明显差异，但 12 个月后生活质量和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL‑C）水平更差，但差异无统计学意义；而极低碳水化合物饮食依从性及效果低于低碳水化合物饮食^[63]。在研究 1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）成人及儿童的系统评价中，采用限制碳水化合物膳食 2 周，总体效果尚不能评估，考虑到可能的安全性问题，并不推荐应用极低碳水化合物饮食^[64]。

2、不同食物来源的碳水化合物对于控制血糖、胰岛素水平和并发症及其危险因素的影响

一项研究发现低脂高纤维饮食相较于对照组可显著改善 FBG、TG 和体重^[65]。另一项研究将主食替换为全谷物和豆类（精米替换为 1/3 杂豆、1/3 大麦、1/3 全谷物，3 次/d）可通过影响脂蛋白基因表达降低 TG 水平，对T2DM 的血糖控制和脂质代谢具有保护作用^[66]。

3、膳食纤维（非补充剂或额外添加）的含量和来源对于控制血糖及并发症的影响

（1）添加膳食纤维可延长糖尿病患者的胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，改善 PBG 代谢和长期糖尿病控制。

（2）一项研究关于T1DM 的患者干预 8 周后，发现高纤维膳食组相较于低纤维膳食组可改善血糖水平并减少低血糖次数^[67]。在一项 2108 例 T1DM患者的队列研究中，总膳食纤维最高摄入组和可溶性膳食纤维最高摄入组心血管疾病发病率和全因死亡率相对于最低摄入组显著减少^[68]。同样，平均随访时间 9.2 年的欧洲 T2DM 队列研究发现，膳食纤维摄入最高组相较于最低组可显著减少死亡风险^[69]。

（3）定期摄入足量的膳食纤维可降低糖尿病患者的全因死亡率^[70-71]。因此，美国饮食指南（The Dietary Guidelines for Americans，DGA） 2015-2020建议糖尿病患者的纤维摄入量应至少每 1000 千卡至少 14 g 纤维，至少一半的谷物摄入的是全谷物^[54]。膳食纤维的其他来源包括非淀粉类蔬菜、牛油果、水果和浆果，以及豆类，如大豆、豌豆和扁豆。一些研究表明，每天摄入超过 50 g 纤维时，A1C会适度降低（-0.2％至-0.3％）^[72-73]，但如此高的纤维摄入量可能导致肠胃气胀、腹胀和腹泻。

4、特定碳水化合物（蔗糖、果糖）对于控制血糖、胰岛素水平等的影响

（1）临床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比等能量的淀粉引起的升幅更高。对正常体重或超重的T1DM 患者采用等能量替换膳食中部分碳水化合物为蔗糖［（27.3±13.5）g］并不影响胰岛素需要量、人体测量指标、体成分、血脂和血糖，然而增加了 C 反应蛋白水平^[74]。

（2）一项英国针对超重T2DM 患者的研究发现，每天增加摄入 50 g 蔗糖并不影响血糖控制或胰岛素敏感性，但是仍应考虑伴随蔗糖摄入的其他营养素（例如脂肪）的摄入量，注意避免过多的能量摄入，因此并不推荐患者常规添加蔗糖^[75]。

（3）针对 T1DM 和T2DM 患者的 Meta 分析发现，用等能量果糖（20~160 g/d）替代蔗糖、葡萄糖或淀粉对血脂和体重的影响存在 50 g 的临界值，超量摄入可显著升高 TG 水平^[76-80]。

1、糖尿病患者每日碳水化合物供能比宜为 45％~60％（证据等级：B，推荐等级：强推荐）。限碳水化合物饮食，在短期（1 年内）有利于T2DM 者的血糖控制，可轻微改善 TG 和 HDL‑C 水平，未发现长期获益（证据等级：B，推荐等级：弱推荐）。不推荐 1 型糖尿病患者选择极低碳水化合物饮食（证据等级：C，推荐等级：强推荐）。

2、全谷物碳水化合物替换部分精制谷物有利于血糖、TG 和体重的控制（证据等级：B，推荐等级：强推荐）

3、高膳食纤维饮食（25~36 g/d 或 12~14 g/1000 kcal），特别是保证可溶性膳食纤维摄入（10~20 g/d），有助于控制T1DM和T2DM患者的血糖，降低全因死亡率（证据等级：B，推荐等级：强推荐）。

4、不推荐患者常规添加蔗糖。等能量替换/增加膳食中部分碳水化合物为蔗糖（30~50 g）并不影响血糖控制或胰岛素敏感性（证据等级：C，推荐等级：弱推荐）。等能量替换碳水化合物为高剂量添加性果糖>50 g，有增加 TG 的风险（证据等级：C，推荐等级：弱推荐）。

1、目前关于 T2DM患者最佳膳食每日总脂肪供能比仍存在争议，建议根据患者的代谢目标、合并症、饮食模式和饮食偏好进行个体化推荐^[81]。目前国际上普遍推荐的每日总脂肪供能比为 20％~35％，且强调脂肪的质量比数量更为重要，建议用多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）及单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA）取代部分饱和脂肪酸（saturated fatty acid，SFA）。在遵循地中海饮食的国家，饮食中高达 40％的脂肪能量来自 MUFA，对代谢结果并无不良影响^[82-83]。

2、美国国家医学院认为，所有成年人总脂肪中的宏量营养素可接受范围为总热量摄入的 20％-35％^[55]。与低脂饮食相比，用总脂肪含量较高的食物替代某些碳水化合物食物的饮食模式可以更好地改善血糖和某些心血管疾病（ cardiovascular disease，CVD）风险因素。除了脂肪总量，饮食计划中脂肪的类型或质量可能也会影响 CVD 结局^[84]。应最大可能地减少含有合成反式脂肪的食物摄入^[54]。无需去除天然存在于反刍动物肉奶中的反式脂肪，因为其含量极低^[85]。

1、T2DM 患者每日膳食总脂肪及各类脂肪酸的推荐摄入量

（1）有学者研究了全球 5 个地区共 18 个国家每日膳食脂肪摄入量与心血管疾病的关系，发现一定范围内较高 SFA 的摄入并不增加主要心血管疾病的发生及死亡风险，该研究中亚洲地区高 SFA 摄入量中位数为 12.1％^[86]，因此，建议 SFA 供能比不超过 12％。

（2）研究显示，用 PUFA、MUFA 等能量替代 5％的 SFA，能使冠心病风险分别下降 25％及 15％，而反式脂肪酸供能比增加 2％可使心血管疾病风险增加 16％^[87-88]。Wang 等^[89]发现，用 PUFA 及 MUFA 等能量替代 5％的 SFA 可使人群总体死亡率降低 27％和 13％。此外，研究表明在合并脂肪肝的糖尿病前期人群和 T2DM 患者中，建议选择富含 MUFA 的饮食，对 T2DM合并脂肪肝患者的营养管理有一定的指导意义^[90-91]。

（3）研究发现从乳制品、椰子油和棕榈仁油中摄入饱和脂肪导致的糖尿病风险较低^[92]，而另一项研究发现饱和脂肪摄入导致的糖尿病风险较高^[93]。观察性研究的其他荟萃分析未显示全脂乳制品摄入和糖尿病风险之间存在的反向关系^[94-95]。

2、糖尿病患者的胆固醇摄入

目前膳食胆固醇的摄入与心血管疾病风险的关联尚存争议，观察性研究的结果并没有普遍支持膳食胆固醇和心血管疾病风险之间的关联。DGA 确定现有证据无法证明需限制一般人群的膳食胆固醇摄入，但尚不清楚对其他人群（如糖尿病患者）膳食胆固醇的具体建议^[54]。基于 55 项 RCT 的 Meta 分析显示，在控制脂肪酸组成差异后，膳食胆固醇摄入量与 LDL‑C 存在剂量‑反应关系。控制 SFA、MUFA 与 PUFA 差异后的多元回归模型显示，膳食胆固醇与 LDL‑C 呈正相关，建议 T2DM患者胆固醇摄入量不超过 300 mg/d^[96]。

3、ω‑3 多不饱和脂肪酸与 T2DM

（1）大型流行病学研究发现，摄入多不饱和脂肪或多不饱和脂肪酸生物标志物与 2 型糖尿病的低风险相关^[77]。

（2）研究发现给T2DM患者每日补充 3.5 g ω‑3 PUFA 平均持续 8 周可显著降低 TG 和极低密度脂蛋白，但对 FBG、 HbA_1c及空腹胰岛素无显著影响^[97]。

（3）国内一项干预性研究显示，对T2DM 合并血脂异常者分别每日补充 3 g 动、植物来源的ω‑3 PUFA 持续 6 个月，均能显著降低血 TG 和 TC 水平，而植物性来源的ω‑3 PUFA 有利于改善血糖及 HbA_1c^[98]。

（4）对空腹血糖受损或糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）的超重/肥胖者每日补充 3 g ω‑3 PUFA 持续 18 个月可有效降低血糖，有助于延缓 T2DM 发展^[99]。

（5）新发糖代谢异常和冠心病（coronary heart disease，CHD）患者补充二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）（1800 mg/天）6 个月，餐后甘油三酯、血糖、胰岛素分泌能力和内皮功能均得到改善^[100]。

1、推荐每日膳食总脂肪供能占总能量的 20％~35％。强调脂肪的质量重于比例，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，建议饱和脂肪酸摄入量不超过总能量的 12％，反式脂肪酸不超过 2％，适当增加多不饱和与单不饱和脂肪酸取代部分饱和脂肪酸（B，强推荐）。

2、T2DM患者胆固醇摄入量不宜超过 300 mg/d（B，弱推荐）。

3、补充ω‑3 多不饱和脂肪酸有助于降低T2DM 患者的 TG 水平，但对血糖控制的影响尚不明确（B，强推荐）。

1、肾功能正常的糖尿病患者与蛋白质

（1）《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》推荐糖尿病患者每日蛋白质摄入量为总能量的 15％~20％^[2]。

（2）一项汇总了 13 项 RCT 的 Meta 分析评估了应用>12 周高蛋白饮食（供能比>25％）对 T2DM患者血脂控制的影响，发现其可降低 TC、TG 水平^[101]。一项纳入 18 项 RCT 的 Meta 分析显示，与正常蛋白饮食相比，4 周至 24 个月的高蛋白饮食能减少糖尿病患者的 TG 水平^[102]。另一项纳入 21 项 RCT 的 Meta 分析显示，高蛋白饮食组能够更好地控制血糖^[103]。

（3）在糖尿病或无肾病的糖尿病前期患者中，关于不同蛋白质摄入量的影响的研究十分有限。一些研究比较了蛋白质含量，但结果未显示糖尿病相关结局的差异性^[104-107]。一项为期 12 周的研究比较了 30％与 15％的蛋白质供能模式，结果显示，摄入 30％蛋白质供能的对象的体重、空腹血糖和胰岛素需求均有所改善^[108]。2013 年一项研究显示高蛋白饮食计划使体重降低了 2 kg，HbA₁C 改善了 0.5％，但空腹血糖、血脂谱或血压无统计学显著性改善^[109]。

2、乳清蛋白、大豆蛋白对糖尿病患者血糖及体重的影响

Memelink 等^[110]研究了富含亮氨酸和维生素 D 的乳清蛋白饮料对肥胖和老年 T2DM患者肌肉质量和血糖的影响，结果显示，使用乳清蛋白的干预组 FBG、PBG 和 HbA_1c 显著降低，体重、BMI、脂肪量、腰围和内脏脂肪组织也随着时间推移而下降。Jakubowicz 等^[111]发现，当早餐的主要蛋白质来源是乳清蛋白时，对降低 PBG、体重和 HbA_1c水平方面更有利。Yang 等^[112]进行了包含 8 项 RCT 的 Meta 分析，结果显示豆制品的摄入（不少于 16 周）可降低血清 TC、TG、LDL‑C 等水平，对 FBG、胰岛素和 HbA_1c 则无显著影响。

1、肾功能正常的糖尿病患者蛋白质摄入宜占总能量的 15％~20％（B，强推荐）。短期高蛋白饮食有助于改善超重和肥胖糖尿病患者的体重、血脂和血糖（证据等级：B，推荐等级：弱推荐）。

2、乳清蛋白有助于促进胰岛素分泌，改善糖代谢，保持肌肉含量，并在短期内更有助于控制体重（D，弱推荐），植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白，相比于动物蛋白更有助于降低血脂水平（证据等级：D，推荐等级：弱推荐）。

维生素是维持机体正常生理功能及细胞内特异代谢反应所必需的一类微量化合物，多以辅酶或抗氧化剂的形式参与机体代谢。由于大多数维生素不能在体内合成，故外源性摄入维生素至关重要。维生素缺乏或过多可能对糖尿病及其并发症的发生发展有重要作用。在不同人群、不同疾病状态下，维生素的需要量也有所差异，如妊娠期、哺乳期、严格素食者、能量限制者或术后患者，维生素的需要量可能会增加。

1、维生素 E

研究发现 Hp 2‑2 基因型的糖尿病患者发生非致命性心肌梗死、脑卒中或心血管疾病死亡更多见，而使用维生素 E 干预后可使 Hp 2‑2 基因型患者获益，但在 Hp 1‑1 及 Hp 1‑2 基因型人群中则无此趋势^[113]。另一项发现T2DM 患者，并未发现维生素 E 对 T2DM 患者在血糖控制方面有改善效果。然而，对于血糖控制不佳或血清维生素 E 水平偏低的患者，补充维生素 E 可能会降低 HbA₁c^[114]。上述说明糖尿病患者 MNT 中靶向治疗的潜在重要性，但现有证据仍有局限性，安全性和长期疗效仍有待进一步研究确定。

2、叶酸

研究发现糖尿病患者采用单独补充叶酸或与其他 B 族维生素联合服用干预可降低空腹胰岛素水平，且同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）变化与 FBG 变化相关^[115]。T2DM患者补充叶酸（5 mg/d）可降低血浆总 Hcy 水平，并可能具有改善血糖控制的趋势^[116]。一项纳入糖尿病患者补充叶酸（0.15~15.00 mg/d）与糖尿病关系的 Meta 分析发现，补充叶酸可能降低 FBG、胰岛素抵抗和胰岛素，但对 HbA_1c 无明显影响，提示叶酸对胰岛素抵抗和血糖控制可能有潜在益处^[117]。

3、维生素 D

糖尿病患者及糖尿病前期人群普遍存在维生素 D 缺乏的现象。维生素 D 水平与糖尿病患者的血糖水平呈负相关^[118-119]。补充维生素 D3（4000 U/d）并未显著降低糖尿病前期发展为糖尿病的风险^[120]。在糖尿病患者中进行的研究证据指向补充维生素 D 无明显降糖作用。一项研究维生素 D 干预对 HbA₁c 、FBG 无显著影响，但维生素 D 补充组的炎症因子有一定改善^[121]。另一项研究发现单纯补充维生素 D 并未改善 FBG、HbA_1c 及胰岛素水平，但亚组分析显示在维生素 D 缺乏的人群，给予短期、大剂量（>2000 U/d）补充维生素 D 有可能降低 FBG^[122]。

4、复合维生素及矿物质

（1）复合维生素和矿物质补充的有效性常因营养素种类、病程和其他病理生理状态的不同而不同。研究显示T2DM 患者血清中多种维生素和矿物质（维生素 A、C、E，锌）水平均低于健康受试者，给予不低于 6 周的复合维生素和矿物质补充能够显著提高血清维生素 A、E 的水平，同时降低了 FBG 和 HbA₁c 水平，并可能减少并发症的发生^[123]。

（2）研究显示 T2DM患者的锌（22 mg/d）与维生素矿物质复合制剂（含有维生素 A、D3、E，镁，锰，铜，硒等）联合补充可以降低糖尿病的 FBG、HbA₁c 和血脂水平，而单纯补充维生素矿物质复合制剂则未见改善^[124]。

（3）研究表明 B 族维生素联合酵母硒铬可能减轻胰岛素抵抗、改善糖脂代谢紊乱、缓解肝脏脂肪沉积，同时对肝肾功能无明显影响，可作为一种安全、有效的调节代谢手段应用于临床^[125]。

（4）研究显示联合维生素 E 补充能够降低糖尿病病程≤7 年的绝经后老年女性血清 TC 和 LDL‑C 水平，降低血压水平。

（5）维生素 C 联合锌补充能够使糖尿病病程≤7 年的绝经后老年女性患者血清 LDL‑C 下降，HDL‑C 上升^[126-127]。

5、铬

（1）铬是人体必需的微量元素，是体内葡萄糖耐量因子的重要组成成分。研究显示，糖尿病患者血清铬水平低于非糖尿病者^[128]，铬缺乏会增加 T2DM 的罹患风险^[129]。

（2）多项 Meta 分析结果显示，补充 50~1000 μg/d 铬能够降低糖尿病的 FBG、HbA₁c 和胰岛素水平；补充>200μg/d 铬则能够显著降低T2DM 患者的 TG 和 TC 水平，提高 HDL‑C 水平；补充 200~1000 μg/d 铬能够降低T2DM患者的舒张压和氧化应激水平^[130-132]。另一项针对T2DM患者的研究显示，150~1000 μg/d 的铬补充或 1.28~42.00 μg/d 的酵母铬补充有利于糖尿病患者的血糖和血脂控制^[133]。

（3）然而，一项研究显示T2DM 患者补充 42~1000 μg/d 铬制剂可降低 HbA_1c ，但对 FBG 和血脂水平则未见改善^[134]。此外，多项研究的结果也呈现较大的异质性，一项纳入 19 项 RCT 共 1 316 例患者的 Meta 分析显示，补充 200~1000 μg/d 铬制剂并不能改善糖尿病合并肥胖者的人体测量指标^[135]；另一项研究显示补充 400~1000 μg/d 铬能够降低 FBG，但并不影响HbA_1c 、血脂和 BMI^[136]；添加富铬酵母的全麦面包可以改善糖耐量和胰岛素抵抗，降低 HbA_1c 水平、减轻体重和降低收缩压^[137]。各项研究的结论并未达成一致。

6、

科学证据不支持在没有潜在缺乏的情况下，使用维生素或矿物质膳食补充剂来达到血糖目标或改善糖尿病或糖尿病前期患者的 CVD 风险因素^[138-140]。糖尿病患者血糖不达标时，会增加微量营养素缺乏的风险^[141]，因此，应保持均衡膳食，至少保证营养素和微量营养素推荐的每日摄入量^[138]。对于特殊人群，包括备孕期女性、乳糜泻患者、老年人、素食者以及遵循限制总体热量或一种或多种宏量营养素的饮食计划的人，可以服用复合维生素补充剂^[142]。

1、维生素 E 补充对 Hp 2‑2 基因型的糖尿病患者可能有益，但安全性和长期疗效有待研究（证据等级：D，推荐等级：弱推荐）。

2、补充叶酸可能有利于血糖稳态，降低胰岛素抵抗（证据等级：C，推荐等级：弱推荐）。

3、尚无证据表明糖尿病及糖尿病前期人群补充维生素 D 有延缓糖尿病发生或降低血糖的作用（证据等级：C，推荐等级：弱推荐）。在特定情况下，大剂量补充维生素 D 可轻度降低血糖，但不建议以降糖为目的常规补充维生素 D（证据等级：B，推荐等级：强推荐）。

4、复合维生素及矿物质联合补充可能对 T2DM合并肥胖者的血糖、血脂代谢有益，其有效性仍待进一步研究（证据等级：C，推荐等级：弱推荐）。

5、铬缺乏可能与糖尿病的发生有关，但尚无一致性证据表明常规补充铬对糖尿病患者的血糖、血脂控制有益（证据等级：C，推荐等级：弱推荐）。

6、如果没有潜在的营养素缺乏，不推荐常规使用复合维生素或矿物质补充剂，因为目前尚无证据支持其对糖尿病或糖尿病前期患者有益。

7、不推荐常规使用铬或维生素 D 微量营养素补充剂或任何草药补充剂（包括肉桂、姜黄素或芦荟）用于改善糖尿病患者的血糖水平。

1、甜味剂因其高甜度、低能量的特性，被广泛用于替代糖类作为食品添加。多项临床研究发现，甜味剂替代等能量的碳水化合物，可减少每天碳水化合物和能量摄入，可能有益于血糖和体重的控制。

2、糖替代品是指高强度甜味剂、人工甜味剂、非营养型甜味剂和低热量甜味剂，包括糖精、纽甜、安赛蜜-K、阿斯巴甜、三氯蔗糖、爱德万甜、甜菊糖苷和罗汉果。用糖替代品代替添加糖可以减少每日碳水化合物和热量的摄入。这些饮食调整可能会对血糖、体重和心脏代谢调控产生有益影响。然而，获得 ADA 支持的美国心脏协会关于饮用含糖替代品饮料的科学建议认为，尚没有足够证据证明使用糖替代品能够引起体重长期降低或心脏代谢风险因素减少（包括血糖）^[143]。使用糖替代品并不能使不健康的选择变得健康，而只是减少了这一选择的不健康程度。如果用糖替代品代替热量甜味剂，而不进行热量补偿，可有助于减少热量和碳水化合物的摄入^[144]，但需要进一步研究确认^[145]。

1、营养性甜味剂

（1）有研究者在 75 g 口服葡萄糖耐量试验（oralglucose tolerance test，OGTT）中额外添加 5~10 g 的果糖或阿洛酮糖，结果显示并不会引起 OGTT 后血糖进一步升高^[146]。

（2）对于 HbA₁c<7％的T2DM患者，在等能量替代下，尽管采用含木糖醇的低 GI/血糖负荷（glycemic load，GL）甜点（木糖醇含量 14.3 g/100 g）替代传统甜点（糖类含量 33.4 g/100 g），分别能在餐后 30、60、90 min 降低血糖，但对 PBG 无显著影响^[147]。

2、非营养性甜味剂

（1）多项研究表明，摄入小剂量非营养性甜味剂不会影响 T2DM患者的血糖控制。有研究者在不含甜味剂的饮料中添加 400 mg 阿斯巴甜或 135 mg 糖精，发现与不加糖的饮料相比，其在 3 h 内并不影响血糖水平^[148]。一项研究T2DM患者，随机分为 2.7 g/d 阿斯巴甜组和安慰剂组，结果显示 FBG、PBG 和 HbA₁c 差异均无统计学意义^[149]。

（2）在一项为期 3 个月的 RCT 研究中，研究者发现，与安慰剂组相比，甜菊糖苷组 HbA_1c 较基线无明显变化^[150]。尽管有研究显示在健康人群中长期摄入人造甜味剂会改变肠道菌群构成^[151]，但在糖尿病人群中，长期摄入甜味剂对于肠道菌群的影响尚未见报道。

3、糖醇

糖醇属于单独的一类甜味剂。与糖替代品一样，糖醇已获 FDA 批准在一般人群和糖尿病患者中使用。虽然糖醇每克的热量比糖少，但并不是很甜。因此，需要更多的量来匹配糖的甜度，通常使热量达到与糖相似的水平^[152]。使用糖醇需要平衡其对敏感人群可能产生的胃肠道影响。目前，关于糖醇对糖尿病患者的潜在益处的研究很少^[153]。

4、含糖饮料（sugar-sweetened beverage，SSB）

一般人群的 SSB 摄入明显增加了 2 型糖尿病、体重增加、心脏疾病、肾脏疾病、非酒精性肝病和龋齿的风险^[154]。糖尿病前期的成人患者每天摄入至少一份 SSB 会使其患 2 型糖尿病的风险增加 26％^[155]。饮用普通苏打水使 2 型糖尿病发生风险增加 13％，而食用无糖苏打水使 2 型糖尿病风险增加 8％^[156]。相反，用等量的水替代 SSB 使 2 型糖尿病的发生风险降低 7％-8％^[157]。

1、成人T2DM 患者短期摄入小剂量果糖甜味剂或阿洛酮糖并不升高餐后血糖（证据等级：D，推荐等级：弱推荐）。在血糖控制达标的 T2DM患者中，以木糖醇替代葡萄糖对餐后 2 h 血糖无显著影响（证据等级：C，推荐等级：弱推荐）。

2、甜菊糖苷、三氯蔗糖、阿斯巴甜、糖精等非营养性甜味剂对T2DM 患者的 FBG、HbA_1c 和 BMI 无显著影响（证据等级：B，推荐等级：弱推荐）。

3、尽可能用水代替含糖饮料。

4、当使用糖替代品来减少总热量和碳水化合物摄入量时，应建议患者避免摄入其他食物来补偿减少的热量。

1、在一项 RCT 研究中，受试者被随机分配至 3组，分别于每日晚餐饮用 150 ml矿泉水、白葡萄酒或红葡萄酒，所有受试者都采用无能量限制的地中海饮食，研究发现，与快速乙醇代谢者相比，只有缓慢乙醇代谢者的血糖控制（FBG、HbA₁c、胰岛素抵抗）获得改善^[158]。一项针对T2DM患者的研究发现与不饮酒患者相比，一次性饮酒 16~80 g 后 0.5、2.0、4.0 和 24.0 h 的血糖没有差异；每天摄入 11~18 g 酒精，经过 4~104 周的随访，与不饮酒患者相比，HbA₁c 也没有差异^[159]。

2、也有研究认为在 T1DM型或 T2DM糖尿病患者中，适量饮酒对血糖的急性和/或长期不良影响较小^[160-163]，适量的酒精摄入对 2 型糖尿病的发生风险具有保护作用，戒酒者和大量饮酒者的糖尿病发病率较高^[164-167]。适量的酒精摄入使 T2DM的发病率降低 30％-56％^[5,164-167]。

3、饮酒有诱发低血糖的风险，可能会增加糖尿病患者发生延迟性低血糖的风险^{[163,168-170]}。原因可能是葡萄糖生成受到抑制、大脑受酒精影响而对低血糖意识降低，和/或对低血糖的反调节反应受损^[171]。特别是使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者，晚上饮酒后会出现延迟性夜间或空腹低血糖。饮酒进食可以将夜间低血糖的风险降至最低^[171-172]。T1DM患者晚餐时饮用伏特加，自我报告的低血糖风险升高 2 倍，持续葡萄糖监测提示夜间血糖降低最明显，且低血糖风险可持续至第 2 天^[173]。

1、酒精对 T2DM患者血糖控制无益，但饮酒会增加 T1DM 患者低血糖风险，不建议糖尿病患者饮酒（证据等级：B，推荐等级：强推荐）。

2、建议对糖尿病患者进行饮酒后延迟性低血糖的教育，如体征、症状和自我管理，特别是在使用胰岛素或胰岛素促泌剂时。应强调饮酒后血糖监测对降低低血糖风险的重要性。

植物化学物为广泛存在于水果、蔬菜、豆类、谷物和茶等植物的次生代谢产物，按其结构和功能特点可分为多酚、皂苷类、植物雌激素、硫化物、植酸、芥子油甙以及胡萝卜素等。寻找植物化学物等安全有效的食品成分来防治 T2DM 及相关并发症，无论从营养的角度还是从糖尿病及其并发症防治角度均具有重要的现实意义。越来越多的研究表明，长期适量摄入植物化学物可能通过其较强的抗炎、抗氧化等作用对T2DM起到一定的防治作用。

1、植物化学物多酚对于T2DM 患者调节血糖的影响

多酚具有抗氧化、抗血栓、抗炎以及保留免疫调节特性、调节血糖和胆固醇的多重生理作用^[174]。摄入多酚可能有助于降低 T2DM患者或有糖尿病风险者的 FBG 水平，也可以与降糖药物联合作用^[175]。白藜芦醇对 FBG 达标、HDL‑C、TC/HDL‑C 比值等可能有益^[176]。研究显示纯化的花青素更有利于控制血糖和血脂水平^[177]；研究显示每天补充一定剂量花青素保持 8~12 周，对 T2DM患者的血糖控制可能有益^[178]。

2、大豆异黄酮对糖尿病患者的炎症及并发症的影响

研究显示大豆摄入量与T2DM 发生风险之间存在显著性负相关^[179]。在英国纳入 200 例睾酮总水平≤12 nmol/L 男性T2DM 患者的 RCT 研究显示，摄入适量大豆异黄酮能够协助控制血糖与血脂水平。

1、植物化学物多酚可能对糖尿病及并发症的防治有益（证据等级：D，推荐等级：弱推荐），原花青素可能对血糖控制有益（证据等级：B，推荐等级：弱推荐）。

2、大豆异黄酮对男性 T2DM 患者的血糖及血脂可能有益，大豆摄入量与T2DM的发病风险呈负相关（证据等级：D，推荐等级：弱推荐）。

1、肠道菌群在 T2DM 的发生、发展过程中发挥重要作用^[180]。根据国际益生菌和益生元科学协会（International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics，ISAPP）发布的共识声明，益生菌是指以适当剂量服用时对宿主健康有益的活体微生物制剂^[181]；益生元是一类人体自身难以消化吸收、但可以被某些肠道细菌发酵的膳食成分，主要包括寡果糖、低聚半乳糖、乳果糖和阿拉伯木聚糖等^[182]；合生元则是将益生菌与对其生长有协同效应的特定益生元底物混合而成的制剂^[183]。这些物质可能通过促进短链脂肪酸产生进而诱导能影响血糖水平的肠道激素分泌^[184-185]，可增强免疫调节、增加抗炎细胞因子的产生、降低肠道渗透性和减少氧化应激等预防和延缓 T2DM 的发生、发展^[186-187]。

2、研究发现益生菌、益生元或合生元可显著降低糖尿病患者的 FBG 及胰岛素水平，并能明显降低 TG 和 TC 水平^[188]。2021 年 5 月，ISAPP 又发布了后生元共识声明，明确后生元是指对宿主健康有益的无生命微生物和（或）其他成分的制剂^[189]，也就是通常认为的“死菌”以及微生物结构成分或代谢物，后生元的“无生命”特征使其具有巨大的应用前景，但缺乏大规模临床循证证据。

1、补充益生菌对 T2DM患者的糖代谢的影响

（1）一项针对T2DM患者的研究发现，食用益生菌发酵奶降低了 HbA₁c、TC 和 LDL‑C，且下降程度显著大于传统发酵奶干预组^[190]。另一项研究发现益生菌胶囊干预组的 FBG、空腹胰岛素和 HOMA‑IR 显著降低，且在终点时显著低于安慰剂组^[191]。

（2）研究发现益生菌胶囊干预显著降低了空腹胰岛素，且下降程度显著大于安慰剂组^[192]。

（3）T2DM 患者的给予胶囊 ADR‑1（含活的罗伊氏乳杆菌 Lactobacillus reuteri ADR‑1，4×10⁹ CFU）、胶囊 ADR‑3（含热灭活的罗伊氏乳杆菌 ADR‑3，4×10⁹ CFU）或安慰剂，在干预 3 和 6 个月后，仅 ADR‑1 干预组的 HbA₁c 水平降低，且下降程度显著大于安慰剂组；停止干预后继续随访 3 个月，ADR‑1 干预组相较于基线的改变仍显著大于安慰剂组^[193]。

（4）研究发现每天补充剂量不少于 1×10⁹ CFU 的益生菌可显著降低 HbA₁c、FBG、空腹胰岛素和 HOMA‑IR；多菌株比单菌株的益生菌补充剂能够更好地改善 T2DM，且呈现出一定的剂量效应^[194]。

2、益生元与 T2DM 患者的血糖控制

（1）在两项纳入T2DM 患者的 RCT 研究中，分别给予菊粉（10 g/d）或等量麦芽糊精作为安慰剂干预 8 周，菊粉干预组的 FBG、HbA_1c 、肿瘤坏死因子‑α（tumor necrosis factor‑α，TNF‑α）和脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）均显著低于安慰剂组^[195-196]。

（2）在一项研究显示抗性糊精干预组的空腹胰岛素、HOMA‑IR、白细胞介素（interleukin，IL）‑6、TNF‑α和 LPS 显著降低且在终点时显著低于安慰剂组，但 FBG、HbA_1c 和超敏 C 反应蛋白（hypersensitive C‑reactive protein，hs‑CRP）的变化并不显著^[197]。

3、合生元与T2DM 患者的血糖控制

（1）在一项研究发现合生元的HbA₁c 和 FBG 显著下降，且 HbA₁c在终点时显著低于安慰剂组，但 FBG 差异无统计学意义^[198]。

（2）一项研究发现合生元胶囊补充组的 hs‑CRP 降低，总谷胱甘肽升高，尽管 FBG 在两组中均有所升高，但合生元补充组的增加程度显著小于安慰剂组^[199]。

（3）一项研究发现合生元面包干预组的空腹胰岛素水平、HOMA‑IR 和胰岛β细胞功能指数降低且下降程度显著大于安慰剂组和益生菌面包干预组^[200]。

4、补充益生菌/益生元/合生元对 T1DM 患者的血糖控制的影响

（1）在一项针对 T1DM儿童研究中，分别给予复合益生菌或安慰剂，两组的 C 肽水平曲线下面积、空腹 C 肽、HbA_1c 和胰岛素剂量等差异均无统计学意义^[201]。

（2）另一项针对T1DM 儿童的研究中，合生元胶囊补充组的 FBG 和 hs‑CRP 显著降低，且下降程度显著大于安慰剂组^[202]。

（3）另有一项纳入 T1DM 儿童研究中，分别给予富含低聚果糖的菊粉或等能量麦芽糊精，菊粉干预组儿童的 C 肽水平升高，且升高程度显著大于安慰剂组；双歧杆菌（Bifidobacterium）相对丰度显著增加^[203]。

1、补充特定益生菌可能改善T2DM患者的血糖控制（证据等级：B，推荐等级：弱推荐）。

2、补充特定益生元可以帮助 T2DM患者改善血糖控制，降低炎症指标（证据等级：C，推荐等级：弱推荐）。

3、T2DM患者可以补充特定合生元改善血糖，且与益生菌相比，补充合生元可能获得更好的代谢改善效果（证据等级：C，推荐等级：弱推荐）。

4、在 T1DM 患者中使用益生菌对于血糖控制的影响尚不明确，但特定的合生元或益生元可能改善儿童的血糖控制（证据等级：D，推荐等级：弱推荐）。

1）膳食结构是一个地区居民长期形成的食物种类、数量、比例的组合。近年来，有多项证据表明地中海饮食、终止高血压膳食疗法（dietaryapproaches to stop hypertension，DASH）饮食等膳食结构对糖尿病长期防治有益。推荐采取平衡膳食为指导的糖尿病饮食模式，在保证宏量营养素的供能比适宜的前提下，根据代谢目标、合并症、饮食习惯、文化背景等进行个体化推荐。

2）关于糖尿病前期或 2 型糖尿病预防的饮食模式，现有的最有力的研究是地中海式、低脂或低碳水化合物饮食计划^[204-207]。流行病学研究表明，地中海式^[208]、素食^[209-212]、和 DASH^[208,213]饮食模式降低了 2 型糖尿病的风险，而低碳水化合物饮食模式则对此无影响^[214]。

1、地中海饮食

（1）研究发现与低脂饮食比较，富含橄榄油的地中海饮食组和富含坚果的地中海饮食组分别使 T2DM 的发生风险降低 40％和 18％^[215]。一项研究比较了地中海式饮食模式与低脂饮食模式在预防 2 型糖尿病中的作用，结果发现地中海式饮食模式使 2 型糖尿病的相对风险降低了 30％^[205]。

（2）许多 RCT 已证明地中海式饮食模式对HbA₁c、体重和脂质具有混合效果^[216-221]。

1）一项研究结果显示地中海饮食可降低 T2DM 患者的 HbA₁c和 FBG，改善胰岛素抵抗，对T2DM患者控制血糖和预防心血管疾病有良好效果^[222]。

2）在饮食干预随机对照试验（Dietary Intervention Randomized Controlled Trial，DIRECT）中，2 型糖尿病肥胖患者被随机分为限制热量的地中海式饮食模式组、限制热量的低脂饮食模式组或不强调限制热量的低碳水化合物饮食模式组（28％的热量来自碳水化合物）。2 年后，低碳水化合物组的HbA₁c最低，而地中海式组的空腹血糖低于低脂组^[221]。

3）PREDIMED 试验是规模最大、时间最长的 RCT 之一，该试验比较了地中海式饮食模式与低脂饮食模式。4 年后，地中海式饮食组的血糖管理得到改善，并降低了对降糖药物的需求^[220]。

4）PREDIMED 试验表明，富含橄榄油或坚果的地中海式饮食模式可显著降低糖尿病患者和非糖尿病患者的 CVD 发病率^[223]。

2、终止高血压膳食疗法饮食

（1）DASH 饮食的初衷是通过膳食来防治高血压。一项 RCT 比较了增加体力活动的 DASH 饮食模式与不增加体力活动的标准饮食模式，发现 DASH 和体力活动组的血压均较低，但两组间的 HbA₁c、体重和血脂没有差异^[224]。（2）2014 年的一项研究显示，DASH 饮食依从性越高的人群，T2DM的发生风险越低^[225]。2017 年的一项研究显示 DASH 饮食可降低糖尿病发生风险，以红肉、加工肉类、精制谷物、高脂肪乳制品、鸡蛋和油炸产品为主要元素的膳食结构与糖尿病的发生呈正相关，而以蔬菜、豆类、水果、家禽和鱼类为主要元素的膳食结构与糖尿病的发生呈负相关^[226]。

（3）研究发现对于 2 型糖尿病患者 DASH 饮食模式可以改善 A1C、血压和胆固醇水平，并减轻体重，但两种模式下的甘油三酯水平无差异^[227]。

（4）研究发现执行 3~24 周的 DASH 饮食可显著降低空腹胰岛素，但尚未发现 DASH 饮食对 FBG 和 HOMA‑IR 的改善作用^[228]。

3、素食或纯素饮食模式

素食或纯素饮食计划的研究持续 12 周到 74 周不等，显示了其对血糖和 CVD 风险因素的混合效果。这些饮食计划通常会实现体重减轻^[229-234]。更大规模的荟萃分析^[235]报告，植物性饮食模式可降低体重（减轻 2 kg）、腰围、LDL-C 和非 HDL-C，但对空腹胰岛素、HDL-C、甘油三酯和血压无显著影响。

4、间歇性禁食

（1）禁食是指一段时间内不吃或不喝或既不吃也不喝。禁食的原因包括体重控制、就医需要、宗教和修行。间歇性禁食是一种更关注于进食时间的饮食方式（即，在一天中的固定时间内消耗所有的当日热量）。其通常涉及固定的进食时间和固定的禁食时间，但人们可以通过许多不同的方式来进行间歇性禁食。

（2）三项研究^[236-238]表明，无论是连续禁食几天，还是每天禁食 16 h 或更长时间，间歇性禁食都可能导致体重减轻；然而，与非禁食饮食计划相比，禁食并未改善 A1C。间歇性禁食在特殊健康状况人群（包括怀孕和饮食紊乱）中的安全性尚未得到研究。

1、地中海饮食有助于降低T2DM 的发生风险，有助于控制T2DM 患者血糖且有利于提高 HDL‑C、降低 LDL‑C 和 TG 水平，进而降低心血管疾病的发生风险（证据等级：A，推荐等级：强推荐）。

2、DASH 饮食可降低 T2DM 的发病风险，降低T2DM患者的空腹胰岛素水平，但对 FBG 和稳态模型评估胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA‑IR）无显著改善（证据等级：B，推荐等级：弱推荐）。

3、糖尿病管理可采取多种饮食模式（不同食物或食物群的组合）。

4、在特定个体不同饮食模式的益处获得更有力的证据之前，医务人员应关注这些模式中常见的关键因素：强调摄入不含淀粉的蔬菜；尽量减少添加糖和精制谷物；尽量选择全天然食物而非高度加工食物。