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颅外颈内动脉假性动脉瘤
文献评审 2022-06-17
·
最新修订 2022-07-13
王学昌
审核专家
头颈外科 东南大学附属中大医院
基础知识
一、定义
发生于颅外颈内动脉,与动脉腔相通连的、囊状或梭形的永久性扩大,瘤壁由纤维组织等构成,无全层动脉壁组织,称为颅外颈内动脉假性动脉瘤(Pseudoaneurysm of external internal carotid artery)(见图 1)。
图 1 假性动脉瘤示意图
二、病因
外伤与动脉粥样硬化为常见原因,多见于年龄较大者,常位于颈动脉分叉的远侧。
1、外伤、刺伤、弹伤、咽部异物、颈动脉穿刺造影、颈部过度伸展或旋转而致颈内动脉于颅底骨质处引起限局性损伤等,均可引起颈动脉破损,进而形成囊状假性动脉瘤。
(1)动脉破损时,如裂口细小而伤道狭窄曲折,血液因不能外流而在软组织内形成限局性血肿;此血肿借动脉壁裂口与动脉腔相通,因而具有搏动性。
(2)约 30~45 天,血肿表面机化,形成纤维组织包囊,囊壁内面由内皮细胞覆衬,囊内充满血液。
2、动脉粥样硬化
(1)动脉外膜中滋养血管管壁变厚,管腔狭窄,动脉壁中层失去营养发生退行性变;
(2)肌组织和弾力组织变薄破裂,被纤维组织替代;
(3)血流不断冲击,动脉壁变薄部分逐渐扩大形成动脉瘤。
3、感染
细菌性、真菌性或某些特殊性感染(如结核、伤寒、梅毒等)可引起颈动脉瘤,但均少见。
(1)亚急性心内膜炎可引起多叶性颈外动脉瘤,感染性栓子塞住动脉壁滋养血管,致其变薄削弱产生动脉瘤。
(2)咽旁脓肿并发颈动脉瘤,颈动脉壁遭受脓液浸泡腐蚀而糜烂,动脉血液外流,被周围组织包绕,形成纤维膜性动脉瘤,即假性动脉瘤。
(3)若发热及耳痛史,多为急性感染侵蚀颈内动脉所致。
4、先天性动脉壁缺陷
胚胎期动脉壁中层缺陷,随年龄增长而变薄,逐渐扩展而成动脉瘤,高血压为促成因素。
(1)有报道先天性血管异常时,颈动脉瘤多起源于血管的分叉或胚胎期的动脉闭塞处;
(2)这些部位动脉壁中层缺损,持续动脉内压使其膨出形成动脉瘤。
5、其他
(1)肿瘤发展中自发性出血可形成假性动脉瘤。
(2)颈部肿瘤经放射治庁后可形成假性颈总动脉瘤。
三、流行病学
1、颈动脉瘤临床少见,可发生于颈动脉走行的任何部位,即颈部、岩部或颅内部。
(1)Killian 复习了有关颈动脉系统及其分支动脉痛的世界文献,共有 3407 例,颅外颈内动脉瘤有 173 例。
(2)Beall 等于 11 年内做过各部位的动脉瘤手术 2300 次,仅见颅外颈动脉瘤 7 个。
(3)McCoUum 等报告在 21 年里对 8500 个动脉瘤施用了手术治疗,但仅有 34 例共 37 个颅外颈动脉瘤,计男性 23 例, 女性 11 例,男女之比约 2:1;年龄从 29 岁到 92 岁,平均 59 岁;假性动脉瘤 21 个,占 37 个颅外颈动脉瘤的 56% 。
2、颈动脉系统颅外部分的动脉瘤以颈动脉分叉处为多见,其次为颈内动脉,颈外动脉者最少。
Lane 等分析过去 10 年中所治疗的 10 例颈动脉瘤患者;9 例发生于颅外,1 例发生于颈内动脉的岩部;颅外的分布为:发生于颈总动脉者 3 例,颈总动脉分叉处 1 例,颈内动脉 4 例,颈外动脉 1 例;10 例中男女各半,平均年龄为 58 岁。
四、病理生理
1、动脉损伤后,血液积聚于周围肌肉和筋膜间,形成搏动性血肿;血肿中心为液态,周围形成凝血块。
2、凝血块和血肿周围日渐机化吸收,形成一片状纤维组织外层,其内衬以一层光亮的间皮细胞。
3、假性动脉瘤的形状随其周围软组织及肌肉间隙的结构和形状而定;动脉瘤的囊壁仅为纤维结缔组织,故易破裂。
五、解剖
颈总动脉及颈外动脉与耳鼻咽喉解剖关系密切,耳鼻咽喉器官除内听动脉属椎-基底动脉系统外,其余皆为颈动脉供血区。
1、颈内动脉自颈总动脉分出后,初居颈外动脉后外方,继而转向其后内侧。
(1)颈内动脉内侧邻接咽上缩肌、腭帆提肌和咽鼓管等;
(2)其后侧邻近颈上交感神经节和迷走神经的喉上神经;
(3)至颅底处,舌下神经、迷走神 经和副神经斜过颈内动脉后方;
(4)升入颞骨岩部颈动脉管外口后,位于鼓室与耳蜗的前下、咽鼓管与鼓膜张肌管的后内。
(5)骨管内,颈内动脉与咽鼓管及鼓室仅隔一薄层骨板,此骨板可部分缺损或缺如。
(6)颈内动脉从长约 2 cm 的颈动脉管穿出其内口时,靠近三叉神经节的内侧;
(7)继向前行,穿入海绵窦,位于海绵窦内的颈内动脉称为颈动脉虹吸部,动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经眼支均位于其外侧。
(8)蝶骨小翼下方,颈内动脉弯向后上,穿过硬脑膜与蛛网膜内层后行,紧贴蝶窦外侧壁走行在蝶骨颈动脉沟,其外位于视神经孔后部,接近视神经底面;
(9)其后段走行视神经与动眼神经之间,在鞍背上方、视交叉外侧,分出大脑前动脉与大脑中动脉。
因解剖关系密切,某些部位的颈动脉瘤常在耳鼻咽喉器官产生临床症状,而某些耳鼻咽喉部位的外伤、异物、感染或手术又可导致邻近段颈动脉瘤形成,患者往往也就诊于耳鼻咽喉科,应加强认识和警惕,避免漏诊或误诊。
诊断
一、临床表现 颈内动脉瘤可因其发生部位不同,症状亦有差异。 1、 颅外颈内动脉瘤 (1)颈部肿块,甚至伴咽旁或咽后隆起,常为主要表现: 1)肿块触诊质软,可有搏动感,听诊可闻血管性杂音,穿刺可抽出较多血液; 2)可出现颈部疼痛或头面部痛; 3)可有颈部肿块或肿胀;扁桃体区域出现一大的搏动性隆起,并向软腭与鼻咽扩展,动脉瘤引起栓塞发生脑血管意外致死。 (2)咽喉症状 1)咽喉疼痛,咽
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