癫痫发作(新生儿)

国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）将新生儿期癫痫发作定义为：以有开始和结束的突然、重复、不断演变的固定波形模式为特征的一种电发作事件。对持续时间不做定义，但必须足以证明存在放电频率和形态的演变，并且需要足够长的时间来识别异常放电的开始、演变和消退。癫痫发作是新生儿期最常见的神经系统急症，与婴儿期和儿童期的癫痫发作相反，新生儿癫痫发作常由急性病因所引起且可能仅出现电发作。

1、单纯临床发作的定义是指突然出现临床异常变化但无明确的相应脑电图（electroencephalography，EEG）异常。Clancy及其同事将新生儿单纯电发作描述为突然的、重复的、不断演变的固定波形，有明确的开始、中间过程和结束，至少持续10秒¹。然而，10秒持续时间的设定显然是主观的。同样，人为设定的10秒最短持续时间也应用于定义危重成人患者的癫痫发作²。这与如肌阵挛性发作或痉挛等一些电-临床发作相反，根据定义，这些发作的持续时间小于10秒^3-5。

2、在新生儿和危重成人患者中，有人认为短暂异常节律性放电，也就是所谓的短暂异常节律性放电（brief rhythmic discharges，BRDs）或短暂发作间期/发作节律性放电（brief interictal/ictal rhythmic discharges，BIRDs），与在同一个或随后的EEG记录中出现的、具有相同形态的、更持久的电发作相关^6-9，并且与异常神经发育结局的风险增加相关⁷。BRDs定义为非常短暂（<10 秒）发作的局灶性或全面性尖波节律性活动，伴或不伴演变，与任何已知的正常或良性模式不一致，且在成人中的频率大于4 Hz¹⁰。

3、BRDs可被视为发作-发作间期连续体的一部分。令人关注的是，是否发生演变并不属于定义的一部分。有人认为，伴有演变的明确BRDs代表着“非常短暂”的电发作（图1）^9-10。

4、单纯电发作是指在EEG上观察到的电发作，但与任何明显的临床体征无关（又称：临床无症状性或亚临床发作）。

5、癫痫综合征是癫痫的一种，可包含多种病因产生复杂的症状和体征，癫痫综合征可以包括多种发作类型。

尽管许多病因可导致新生儿癫痫发作，但大多数癫痫发作的病因只有相对较少的几种（图2），包括缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）、脑卒中或出血、感染、皮质畸形、代谢缺陷（急性和先天性）和遗传病因。较少见但重要的病因是新生儿药物戒断效应和头部产伤。

癫痫发作是新生儿期最常见的神经系统急症，发生率为1/1000~5/1000例活产儿^11-13。

1、2020ILAE指南

根据新的ILAE癫痫发作分类⁴和ILAE癫痫框架¹⁷，ILAE制定了新的ILAE新生儿期癫痫发作分类。该分类强调了EEG在癫痫发作诊断中的作用，且包括了与该年龄组相关的癫痫发作类型的分类。发作类型通常由主要的临床特征确定。在大多数新生儿电-临床发作中，首发的临床特征通常也是主要特征。文献回顾表明，新生儿癫痫发作症状学可能在病因和/或结局方面具有诊断价值，从而影响后续处理（表1）。例如，可经常观察到局灶性阵挛运动是围产期卒中癫痫发作的首发及主要特征。

2、2017ILAE指南

（1）2017年ILAE癫痫发作类型分类的基本原则⁴（见在线附录S2）是基于1981年的分类，将癫痫发作首先分为局灶性和全面性发作^18-19。已证明新生儿仅有局灶性癫痫发作^20-21，因此不必进行第一级分类（即分为局灶性和全面性）。然而，在一些罕见情况（如先天性代谢缺陷）下，如痉挛或肌阵挛性癫痫发作可能迅速传播到双侧分布的神经网络。即使在遗传性早期婴儿发育性和癫痫性脑病中，强直发作最初在新生儿期呈局灶性或不对称性发作^22-23，随后可能在婴儿期转为全面性发作。2017年ILAE分类中的第二级分类是将发作分为意识清楚和意识受损性发作；但是，这级分类不适用于新生儿，因为评估该年龄组患儿的意识和反应性是不可靠的，且没有可重复性。

（2）随后是将发作分为运动性和非运动性发作，最后是按发作类型进行分类（表1）。尽管新生儿癫痫发作可有各种临床表现，但在大多数病例中，可只出现单个主要特征。从临床角度来说，最好根据主要的临床表现对癫痫发作进行分类，因为相较于确定癫痫发作区，这种主要临床表现更可能对病因学诊断产生临床意义。这种表现可能是首发的临床表现，也可能不是。例如，新生儿可能表现为局灶性强直姿势，此外还有一些眼肌阵挛，这仍可归类为强直发作。无论如何，与成人一样，在已知和适当的时候应进行脑内定位。

（3）在某些情况下可能很难确定主要临床特征，通常见于较长时间的癫痫发作，可观察到一系列临床特征，经常伴有左右侧位置改变。在2017年ILAE分类手册中，将在不同时间具有一系列体征、症状和EEG变化的事件描述为序贯发作³。由于序贯发作常见于新生儿，因此将其加入癫痫发作类型中。序贯是指在某一特定的发作中依次（不一定同时）出现几种发作表现，而不是出现不同类型的发作表现（例如，新生儿可能出现癫痫性痉挛和其他局灶性发作）。序贯发作的典型例子是自限性新生儿癫痫，其具有多种固定表现，包括强直、阵挛、自动症和自主神经特征（包括呼吸暂停），在单次发作期间有左右侧位置变化的表现^24-25。在电压门控钾离子通道2（potassium voltage-gated channel subfamily Q member 2, KCNQ2）或电压依赖性钠通道α2亚基（voltage-gated sodium channel α2-subunit, SCN2A）脑病新生儿中也有类似癫痫发作的报道^26-28。序贯发作需要与游走性局灶性发作相鉴别，后者是在一些遗传综合征中所描述的电-临床现象²⁹。

（4）由于新生儿缺乏语言交流且非语言交流也有限，因此2017年ILAE分类中描述的几种癫痫发作类型不能用于新生儿诊断。这些发作类型包括感觉、认知和情绪发作。感觉性癫痫发作是指并非由外界适当刺激引起的知觉体验。在极少数病例中，这种癫痫发作可能产生如做鬼脸或哭闹等症状，但据推测，绝大多数病例仅表现为电发作事件。由于在新生儿中无法准确评估意识和反应性，因此发作不容易分类；然而，这种情况可能随着更先进的技术或更详细的观察而改变。同样，在新生儿中也无法确定躯体感觉或视觉先兆。由于新生儿肌张力相对较低且只能仰卧，因此只能使用侵入性方法对失张力性癫痫发作进行临床评估²³。因此，这些发作类型未纳入新分类中。可使用表2中列出的描述词来进一步描述运动性癫痫发作。该分类框架允许用户根据某一特定情况下的需要对癫痫发作进行尽可能详细的分类。对癫痫发作的完整描述将包括临床表现、描述信息和病因诊断。