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消化性溃疡

peptic ulcer,PU

文献评审 2023-12-27·最新修订 2024-10-17

乔文审核专家
消化内科西安交通大学第一附属医院
周锋审核专家
消化内科浙江医院

基础知识

定义及分类

消化性溃疡（peptic ulcer，PU）指在各种致病因子的作用下，消化道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化，发生炎症反应与坏死、脱落，形成破损，溃疡处黏膜坏死缺损超过黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深，故不同于糜烂（erosion）^[1-2]。（推荐等级：强，证据等级：C）。

PU 最常发生在十二指肠球部（十二指肠溃疡）和胃（胃溃疡），也可发生在食管、十二指肠、胃空肠吻合口附近，或含有胃黏膜的麦克尔憩室内^[3]。

按发生部位分类

消化性溃疡可发生于食管、胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，或含有胃黏膜的 Meckel 憩室内。其中胃溃疡和十二指肠溃疡最常见，一般消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。

复合性溃疡指胃与十二指肠同时存在活动性溃疡，多见于男性，多数十二指肠溃疡发生在先，其幽门狭窄、梗阻发生率较高。
吻合口溃疡一般指胃切除术后在吻合口及其邻近胃空肠黏膜出现的溃疡病灶，需要与恶性溃疡鉴别。

按病因分类

H.pylori 感染及阿司匹林和其他 NSAIDs 使用是消化性溃疡最主要的危险因素。根据是否口服 NSAIDs，可分为 NSAIDs 相关性溃疡和非 NSAIDs 溃疡。

发病机制

消化性溃疡的发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的侵袭因素和黏膜自身防御/修复因素之间失平衡有关。这种失平衡可能是由于侵袭因素增强，亦可能是防御/修复因素减弱，或两者兼有。如胃溃疡和十二指肠溃疡，前者主要是防御/修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强^[4]。

防御/修复因素

胃十二指肠黏膜具有一系列防御和修复机制，包括黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。

黏液-碳酸氢盐屏障是重要的屏障，降低了胃酸对上皮细胞的直接损伤。上皮细胞层通过黏液、碳酸氢盐分泌，上皮细胞离子转运通道以及细胞间紧密连接功能而发挥防御作用。上皮下主要提供 HCO₃^- 来中和胃酸。

内源性前列腺素通过调节黏膜血流、碳酸氢盐分泌和黏液分泌等，在维持黏膜完整性方面起重要作用。

侵袭因素

溃疡形成是高泌酸环境与炎症、缺血、药物、代谢紊乱、病毒、嗜碱性物质和嗜酸性物质的渗透等各因素或压力共同作用的结果。

病因

PU 的病因主要为 H.pylori 感染，以及阿司匹林和其他非甾体抗炎药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）的应用。胃酸和（或）胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是导致溃疡形成的损伤因素。

H.pylori 感染

H.pylori 是一种革兰氏阴性微需氧菌，呈弯曲螺旋状，一端带有 2-6 根鞭毛，寄居于胃上皮表面，亦可侵入到细胞间隙中。细菌与宿主、环境因素之间的相互作用决定了 H. pylori 感染的最终结果。

研究证据

15%~20% 的 H. pylori 感染患者可发生 PU，H. pylori 感染是胃溃疡和十二指肠溃疡的致病因素^[5-7]，无论溃疡是否活动和有无并发症史，均应尽早检测和根除 H. pylori ^[8]，即可有效预防 PU 的发生^[5]^[9-10]。

H. pylori 持续感染的 PU 患者易反复发作溃疡，并发出血，根除 H. pylori 不仅可使 PU 愈合，更有助于预防溃疡复发和再出血^[11]。

作用机制

H.pylori 感染所致溃疡形成是黏膜防御功能下降以及侵袭因素增强两方面协同作用造成的。

H.pylori 凭借其螺旋状菌体、鞭毛（运动）和尿素酶（分解尿素、产生氨、抵御胃酸）等毒力因子作用，在胃型上皮（胃黏膜上皮和有胃化生的十二指肠黏膜上皮）定植，诱发局部免疫和炎症反应，削弱局部黏膜防御功能；

H.pylori 感染可增加胃泌素释放，后者刺激胃酸、胃蛋白酶原分泌，增强了侵袭因素。

胃窦部

10%~15% 以胃窦部感染为主的患者中，H.pylori 通过抑制 D 细胞活性，导致高促胃液素血症，引起胃酸分泌增加。同时，H.pylori 也可直接作用于肠嗜铬样细胞（enterochromaffin cell，ECL），后者释放组织胺引起壁细胞泌酸增加。这种胃窦部的高酸分泌状态易诱发十二指肠溃疡。

胃体部

在以胃体部感染为主的患者中，H.pylori 直接作用于壁细胞并分泌细胞因子，直接影响氢-钾 ATP 酶 α 亚基，激活与体液蛋白相关的降钙素基因肽感觉神经元，抑制胃泌素的产生^[12]，引起炎性反应、萎缩，导致胃酸分泌减少，以及胃黏膜防御能力下降，从而造成溃疡。

药物

阿司匹林及其他 NSAIDs

NSAIDs 是临床常用的一类非甾体抗炎药，包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利等，占每年所有药物处方的 5%~10%^[13]，能有效缓解疼痛，减少局部和全身炎症反应发生，改善患者肌肉骨骼功能和生活质量^[14-15]，常被用于抗炎镇痛、风湿性疾病、骨关节炎、心脑血管疾病等。长期服用可诱发消化性溃疡，影响溃疡愈合，并增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症发生率。

危险性

服用后药物与胃黏膜接触时间较长，因而与胃溃疡发生的关系更密切。溃疡发生的危险性与服用的 NSAIDs 种类、联合应用多种 NSAIDs（包括阿司匹林）和剂量大小有关，还与患者既往溃疡病史和并发症史、年龄（>70 岁）、H.pylori 感染、吸烟、合并应用抗凝药物或糖皮质激素等因素密切相关。多种危险因素共存时，溃疡发生的风险更高。

流行病学调查显示，在服用 NSAIDs 和阿司匹林的人群中，15%～30% 会患消化性溃疡^[16]。与未使用者相比，使用 NSAIDs（含阿司匹林）的患者 PU 并发症发生风险可增加 4~6 倍^[17]。而老年人中消化性溃疡及其并发症发生率和病死率约 25% 与 NSAIDs 和阿司匹林有关。

服用非甾体抗炎药的成年人中多达 30% 有胃肠道不良反应。使用 NSAIDs 时与十二指肠溃疡风险增加相关的因素包括既往有消化性溃疡病史，年龄偏大，女性，高剂量服用 NSAIDs 或合并使用 NSAIDs，长期使用 NSAIDs，同时使用抗凝药和严重合并症疾病。

长期的前瞻性研究发现，定期服用小剂量阿司匹林的 65 岁以上的关节炎患者发生消化不良的风险增加，严重者需要停用 NSAIDs^[18]这表明，应与老年患者商讨更好的 NSAIDs 使用管理，以减少与 NSAIDs 相关的上消化道事件。

大多数证据都支持幽门螺杆菌和非甾体抗炎药在消化性溃疡疾病发展方面具有协同作用。一项荟萃分析发现 NSAIDs 的使用者中的幽门螺杆菌根除与消化性溃疡的减少有关^[19]。

在接受 NSAIDs 治疗的慢性关节炎儿童中，NSAIDs 胃病的患病率正在增加。病例报告表明，小剂量布洛芬就可引起儿童胃溃疡，即使仅使用 1 或 2 剂^[20]。

在使用阿司匹林或其他 NSAIDs 时，同时使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂、糖皮质激素、醛固酮拮抗剂或抗凝剂，会明显增加上消化道出血的风险^[21]。因此，开具 NSAIDs 处方时须识别发生 PU 的高风险患者^[22]。

机制

NSAIDs 引发胃部疾病与药物抑制前列腺素分泌、胃肠蠕动增强和黏膜通透性增加有关，这些因素产生中性粒细胞浸润和氧自由基，导致黏膜发生病变。其对胃肠道黏膜损伤的机制包括局部和系统两方面作用。

局部作用

NSAIDs 和阿司匹林透过胃肠道黏膜上皮细胞膜进入胞体，电离出大量氢离子，从而造成线粒体损伤，对胃肠道黏膜产生毒性，使黏膜细胞间连接的完整性被破坏，上皮细胞膜通透性增加，从而激活中性粒细胞介导的炎性反应，促使上皮糜烂、溃疡形成。

系统作用

环氧合酶（cyclooxygenase，COX）是花生四烯酸代谢的限速酶，包括 COX-1 和 COX-2。COX-1 在胃肠道组织中广泛表达，可诱导产生具有保护功能的内源性前列腺素，COX-2 在细胞因子、内毒素等诱导下高表达，与炎症和肿瘤细胞增殖等病理反应密切相关^[23-24]。

NSAIDs 因可抑制环氧合酶活性引起 PU 和消化道并发症。NSAIDs 和阿司匹林抑制 COX-1，减少对胃黏膜具有保护作用的前列腺素的合成，进而引起胃黏膜血供减少，上皮细胞屏障功能减弱，氢离子反向弥散增多，进一步损伤黏膜上皮，导致糜烂、溃疡形成。

与非选择性 NSAIDs 相比，选择性 COX-2（塞来昔布）对黏膜损害较轻。

其他药物

如糖皮质激素、部分抗肿瘤药物、5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物和抗凝药的广泛使用也可诱发消化性溃疡，亦是上消化道出血不可忽视的原因之一。

尤其应重视目前已广泛使用的抗血小板药物，其亦能增加消化道出血的风险，如氯吡格雷、双膦酸盐、西罗莫司等。ADP 受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括阿司匹林、NSAIDs 以及幽门螺杆菌（H.pylori）感染导致的消化道损伤。

二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受体拮抗剂如氯吡格雷，该类药物通过阻断血小板膜上的 ADP 受体发挥抗血小板作用。

与阿司匹林不同，ADP 受体拮抗剂并不直接损伤消化道黏膜但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。

遗传学

研究发现，一些细胞因子的遗传多态性与 H.pylori 感染引发的消化性溃疡密切相关。

超过 20% 的患者有十二指肠溃疡家族病史，而对照组中只有 5-10%。另外，在十二指肠溃疡和 O 型血之间发现弱相关。此外，已知在唾液和胃液中不分泌 ABO 抗原的患者处于较高的风险。这些明显的遗传关联的原因尚不清楚。

I 型家族性高胃蛋白酶原血症（一种导致胃蛋白酶分泌增强的遗传表型）与十二指肠溃疡之间存在罕见的遗传联系。然而，幽门螺杆菌可以增加胃蛋白酶的分泌，在发现幽门螺杆菌之前对一个家族的血清进行的回顾性分析显示，胃蛋白酶的高水平更可能与幽门螺杆菌感染有关。

胃酸

胃酸对消化道黏膜的损伤作用一般只有在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。一部分为特发性消化性溃疡（idiopathic peptic ulcer，IPU），其发病机制仍然未知，目前认为由于黏膜防御机制与侵袭因素不平衡，导致胃酸分泌过多而引发。

胃酸与消化性溃疡的关系

1910 年，Schwarz 提出“无酸无溃疡”的理论，即无酸情况下罕见溃疡发生，抑制酸分泌的药物可促进溃疡愈合。由于胃蛋白酶原激活和胃蛋白酶活性维持（需要 PH＜4.0）依赖胃酸，因此胃酸仍是溃疡发生的决定因素。

许多十二指肠溃疡患者都存在基础酸排量（basal acid output，BAO）、夜间酸分泌、最大酸排量（maximal acid output，MAO）、十二指肠酸负荷等增高的情况。

非 H.pylori、非 NSAIDs 溃疡与胃酸分泌的关系尚待更多研究进行论证。

高胃酸分泌的疾病

胃溃疡患者除了幽门前区溃疡外，其胃酸分泌量大多正常甚至低于正常。一些神经内分泌肿瘤，如胃泌素瘤大量分泌促胃液素，导致高胃酸分泌状态，过多的胃酸成为溃疡形成的起始因素。以下是可能起消化性溃疡的高分泌状态（罕见）：

胃泌素瘤（佐林格-埃里森综合征）或 I 型多发性内分泌肿瘤（multiple endocrine neoplasm type I，MEN-I）

窦性 G 细胞增生

系统性肥大细胞增多症

嗜碱性粒细胞白血病

囊性纤维化

短肠综合征

甲状旁腺功能亢进

其他

吸烟

吸烟可增加溃疡发生风险，影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率，其可能的发病机制包括吸烟增加胃酸/胃蛋白酶原分泌，抑制胰腺碳酸氢盐分泌，降低幽门括约肌张力导致十二指肠-胃反流，减少胃十二指肠黏膜血流和影响 PGs 合成等^[25]。

饮食

已知乙醇会引起胃粘膜刺激和非特异性胃炎，持续酗酒可能增加十二指肠溃疡的患病率^[26]。

浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌，摄入后易产生消化不良症状，但尚无充分证据表明长期饮用会增加溃疡发生风险。

应激和心理因素

急性应激可引起消化性溃疡已是共识，但在慢性溃疡中的致病作用尚有争议。应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调控^[27]。

长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡。十二指肠溃疡愈合后再遭受精神应激时，溃疡易复发或发生并发症。

可能导致消化性溃疡疾病的应激条件包括烧伤，中枢神经系统（central nervous system，CNS）创伤，手术和严重的疾病等。严重的全身性疾病，败血症，低血压，呼吸衰竭和多发性创伤增加了继发性（应激）溃疡的风险。

脑瘤或损伤与 Cushing 溃疡的发生有关，通常是易于穿孔的深部单一溃疡。大面积烧伤与 Curling 溃疡的发生有关。

严重疾病和胃 pH 降低与胃溃疡和出血风险增加有关。

灾难性事件如地震、海啸发生后，溃疡发病率上升，提示心理因素对消化性溃疡特别是十二指肠溃疡的发生有明显影响。

胃十二指肠运动异常

BAO 和 MAO 增加

在多达三分之一的十二指肠溃疡患者中，基础酸输出（BAO）和最大酸输出（MAO）增加。

在一项研究中，BAO 含量的增加与比值[OR]高达 3.5 相关，MAO 含量的增加与 OR 值高达 7 相关，可导致十二指肠溃疡的发生。

BAO 大于 15 mEq/h 是风险特别高的个体。BAO 的增加可能反映出这样的事实，即在患有十二指肠溃疡的患者中，很大一部分的壁细胞数量增加到参考范围的近两倍^[28]。

胃排空加快

除了在某些十二指肠溃疡患者中观察到的胃酸和十二指肠酸度增加外，通常还存在胃排空加快。

这种加速导致高的酸负荷输送至十二指肠的第一部分，所有十二指肠溃疡均位于该部分。

十二指肠酸化导致胃上皮化生，这表明十二指肠绒毛细胞被具有胃上皮形态和分泌特性的细胞所替代。胃上皮化生可创造一个非常适合幽门螺杆菌定植的环境。

气候因素

季节性变化和极端气候也可能影响胃粘膜并损害胃粘膜及其屏障功能^[29]。

Yuan 等人指出极寒气候下，与出血风险较低的消化性溃疡患者相比，出血风险较高的消化性溃疡患者胃窦中热休克蛋白 70（Heat shock protein 70，HSP70）的表达显著降低，粘膜厚度也降低。

与极端炎热的气候相比，极端寒冷的气候与 occludin，HSP70，一氧化氮合酶（Nitric Oxide Synthase，NOS）和表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）的水平显着降低有关，但在这些蛋白质表达水平上未发现统计学差异，研究人员也没有发现高出血风险和低出血风险的患者在幽门螺杆菌感染率和胃液 pH 值方面有任何显著差异。

其他

5%~10% 的 PU 由其他疾病及病变状态等因素引起，包括巨细胞病毒感染（特别在器官移植后）、克罗恩病、淋巴瘤、以及慢性病（肝硬化或慢性肾病）等。

流行病学

发病率

PU 发病率及其导致的死亡率逐渐下降，但近年来下降趋势逐渐趋缓，幽门螺旋杆菌感染患病率的降低和抑制胃酸分泌药物的广泛使用，使 PU 的发病率低于 20 年前，但广泛使用 NSAIDs、风湿、心脑血管疾病高发，以及人口老龄化导致与之相关的 PU 发病率上升^[30-32]。

地区差异

不同国家和地区的 PU 发病率有较大差异。2019 年全球约有 809 万例 PU 患者，相比 1990 年增加了 25.82%^[33]。但在亚洲，过去 20 年里不同人种（包括马来人、中国人和印度人）的 PU 患病率均稳步下降，与 H. pylori 相关的 PU 减少的情况一致^[31]。

中国

2007 年一项横断面调查显示在上海人群中经内镜确认的 PU 发病率（17.2%）远高于西方人群（4.1%）^[34]；

2013 年进行的一项基于问卷的全国性调查也显示，0.11% 的城乡居民在接受调查 2 周前因 PU 就医或误工^[35]；

2021 年在上海开展的一项问卷调查共纳入 1108 名被调查者，其中经内镜诊断的 PU 达 9.1%（十二指肠溃疡 5.8%，胃溃疡 2.5%，复合溃疡 0.8%）^[36]。

美国

在美国，消化性溃疡每年影响约 460 万人，估计美国人口中有 10% 在某个时间患有十二指肠溃疡^[37]幽门螺杆菌感染占十二指肠溃疡的 90% 和胃溃疡的 70%-90% 幽门螺杆菌感染和消化性溃疡疾病的比例随着年龄的增长而稳定。

在过去 3-4 年中，十二指肠溃疡的发病率一直在下降。尽管单纯性胃溃疡的发病率正在下降，但复杂性胃溃疡的发生率和住院率仍保持稳定，部分原因是在老年人口中同时使用阿司匹林。

其他

幽门螺杆菌和 NSAIDs^[38]一项 2018 年的综述发现西班牙的所有消化性溃疡疾病的年发病率最高（141.8/10 万人），而英国的最低（23.9/10 万人）；当评估穿孔性消化性溃疡疾病时，韩国的年发病率最高（4.4/10 万人），而英国的发生率最低 2.2/10 万人）。

性别和年龄差异

消化性溃疡疾病的流行已从男性的流行转变为男性和女性的相似发病率。男性一生的患病率约为 11%-14%，女性为 8-11%^[37]。

据估计，普通人群中 PU 的终身患病率为 5%~10%，男性 PU 发病率高于女性，2019 年男女发病人数比为 1：0.94^[3]。

溃疡发生的年龄趋势显示，年轻男性发病率在下降，尤其是十二指肠溃疡，而老年妇女的发病率上升。

死亡率

在过去的几十年中，消化性溃疡的死亡率有所下降，每 10 万例中约有 1 例死亡。如果考虑所有十二指肠溃疡患者，由于溃疡出血造成的死亡率约为 5%^[37]。

在过去的 20 年中，尽管组胺 2 受体拮抗剂（Histamine 2 receptor antagonist，H2RAs）和 PPI 出现，但溃疡性出血的死亡率没有明显改变。但是，荟萃分析和其他研究的证据表明，在内窥镜治疗成功后使用静脉注射 PPI 可以降低消化性溃疡出血的死亡率^[39-42]。

解剖学

由于许多消化性溃疡疾病的外科手术都需要某种类型的迷走神经离断术，因此有关腹部内脏迷走神经支配的讨论是有必要的。

迷走神经的左（前）和右（后）分支沿远端食管的两侧下行。进入下胸腔时，它们可以通过组成食管神经丛的多个交叉分支相互交通。

在该神经丛下方，两条迷走神经干在前干分支之前分离且明显形成肝，幽门和前胃（也称为 Latarjet 前神经）。后躯干分支形成胃后分支（也称为 Latarjet 后神经）和腹腔分支。

胃壁的细胞由来自胃的前分支和后分支的末端分支部分支配。这些末端分支在高度选择性迷走神经切断术中被游离开。胆囊是由肝前干的分支支配。

前迷走神经干离断（在迷走神经离断术中进行）可导致胆囊扩张，收缩力受抑制，继而发生胆石症。迷走神经的腹腔分支支配全部中肠（胆囊除外）。

在截断迷走神经离断术中后干的断裂可能会导致术后肠梗阻。

病理生理学

消化性溃疡是胃或十二指肠透过粘膜延伸至黏膜肌层的缺损。

生理学

胃和十二指肠的上皮细胞受到上皮的刺激和胆碱能刺激而分泌粘液。

胃和十二指肠粘膜的表层部分以凝胶层的形式存在，该层不能透过胃酸和胃蛋白酶。

胃和十二指肠细胞分泌的碳酸氢盐，这有助于中和粘膜附近的酸。

E 型前列腺素（Prostaglandin E，PGE）具有重要的保护作用，因为 PGE 可增加碳酸氢盐和粘膜层的产生。

如果酸和胃蛋白酶进入上皮细胞，则会有其他机制来减少损伤。

上皮细胞内，基底外侧细胞膜中的离子泵通过去除多余的氢离子来帮助调节细胞内 pH。

通过恢复过程，健康细胞迁移到受伤部位。

粘膜血流清除通过受损的粘膜扩散的酸，并向表面上皮细胞提供碳酸氢盐。

病理学

在正常情况下，胃酸分泌与胃十二指肠粘膜防御之间存在生理平衡。当攻击性因素和防御机制之间的平衡被破坏时，就会发生粘膜损伤，从而导致消化性溃疡。

诸如非甾体类抗炎药（NSAIDs），幽门螺杆菌感染，酒精，胆汁盐，酸和胃蛋白酶等侵害性因素可通过允许氢离子后向扩散和随后的上皮细胞损伤来改变粘膜防御。防御机制包括紧密的细胞间连接，粘液，碳酸氢盐，粘膜血流，细胞恢复和上皮更新。

革兰氏阴性螺旋体幽门螺杆菌于 1983 年首次被发现与胃炎有关。此后，对幽门螺杆菌的进一步研究表明，它是三联体的主要组成部分，还包括酸和胃蛋白酶，可导致原发性消化性溃疡。这种生物体的独特微生物学特征（例如尿素酶的产生）使其能够碱化其微环境，并在胃的酸性环境中存活数年，在该环境中会引起粘膜发炎，并且在某些个体中会加剧消化性溃疡疾病的严重程度。

当幽门螺杆菌定植在胃粘膜上时，通常会导致炎症。在成人和儿童文献中，幽门螺杆菌胃炎与十二指肠溃疡之间的因果关系现已得到充分证实。

在感染了幽门螺杆菌的患者中，胃泌素和胃蛋白酶原含量高，生长抑素水平降低。在受感染的患者中，十二指肠暴露于酸性物质的程度会增加。

幽门螺杆菌产生的毒力因子，包括脲酶，过氧化氢酶，空泡细胞毒素和脂多糖，已得到很好的报导。

大多数十二指肠溃疡患者的十二指肠碳酸氢盐分泌受损，这也被证明是由幽门螺杆菌引起的，因为根除幽门螺杆菌可逆转该损伤^[43]

增加胃酸分泌和减少十二指肠碳酸氢盐分泌的组合降低了十二指肠的 pH，从而加速了胃化生的发生（即十二指肠一部分中存在胃上皮）。

胃化生区的幽门螺杆菌感染会诱发十二指肠炎，并增强对胃酸损伤的敏感性，从而易患十二指肠溃疡。

在一项对 181 例内镜阴性，非溃疡性消化不良患者进行的研究中，发现幽门螺杆菌在十二指肠定植是继发十二指肠溃疡的重要因素^[44]。

特殊类型

复发性溃疡

H.pylori 感染、长期服用 NSAIDs 和阿司匹林是导致消化性溃疡复发的主要原因，术后半年至数年内也容易出现溃疡复发，其他原因尚有吸烟、饮酒、不良生活习惯等。

根除 H.pylori 后，溃疡复发率显著低于单用抑酸剂治疗组和未根除治疗组，提示 H.pylori 是导致溃疡复发的主要因素，这其中包括未进行 H.pylori 根除治疗和根除治疗后 H.pylori 再次转为阳性者。后者包括再燃和再感染两种可能，近年来多项研究表明再燃可能是 H.pylori 感染复发的主要因素，应对 H.pylori 感染者再次进行根除治疗^[45]。

对非 H.pylori 感染、H.pylori 根除失败，以及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防，建议应用 PPIs 或 H2RA 维持治疗。

难治性溃疡

难治性溃疡指正规治疗 8 周（十二指肠溃疡）或 12 周（胃溃疡）后，经内镜检查确定未愈合或愈合缓慢、频繁复发的溃疡，仅占 5% PU 患者。

未规范服药是导致 PU 不愈合的最常见原因，使用阿司匹林或其他 NSAIDs 也是难治性溃疡发生的常见原因。

恶性肿瘤（如腺癌和淋瘤）也可导致难治性溃疡的发生，需要在内镜检查中反馈活检评估。

H. pylori 感染以外的感染性疾病，如结核病、梅毒，以及巨细胞病毒和单纯疱疹病毒感染等，也曾被报道为难治性溃疡的病因^[46]，可能需要特定的组织学染色和培养来进行鉴别，在活检取样和样本处理时需特别注意。

全身性疾病，包括结节病^[47]、贝赫切特综合征（又称白塞综合征）^[48]和结节性多动脉炎^[46]^[49]等，也可引起难治性溃疡。

约 15% 的克罗恩病患者存在胃、十二指肠受累，从而出现大小不一的溃疡^[3]^[50-51]。

胃泌素瘤使得胃泌素升高，导致胃酸分泌增加，为难治性溃疡的主要原因。通常表现为胃多发或发生在非典型部位的溃疡，同时伴有腹泻，标准剂量 PPIs 无法治愈^[3]^[50]。

更罕见原因包括特发性胃酸分泌过多和胃次全切除术后残留胃窦综合征等^[52]。

特发性溃疡

特发性消化性溃疡（idiopathic peptic ulcer，IPU）指原因不明或自发产生的溃疡。IPU 诊断首先需排除常见的可能原因，包括 H.pylori 感染、其他病原体感染、致溃疡药物、具有上消化道表现的疾病、胃酸过多，以及其他涉及上消化道的罕见感染。当所有已知病因被排除后，可以诊断为 IPU^[53]。

近年来，全球范围内 IPU 的发病率有所升高^[54-58]。

日本的一项多中心研究显示，IPU 占所有 PU 的 13％，PPIs 对 IPU 的治疗效果不佳^[53]。

有研究结果显示，经 PPIs 治疗３个月后，IPU 的愈合率明显低于 H.pylori 感染相关 PU（77% 比 95%）^[59]。

在没有维持治疗的情况下，IPU 组 7 年内的累积复发率远高于 H.pylori 感染相关 PU 组（42.3％比 11.2％）^[60]。

即便使用 PPIs 或 H2RA 等药物进行维持治疗，也很难有效预防 IPU 复发^[46]。

诊断

临床表现病史获得病史，包括幽门螺杆菌感染，摄入 NSAIDs 或吸烟等，对于做出正确的诊断至关重要。胃溃疡和十二指肠溃疡通常不能仅根据病史加以区分。既往史患者初次就诊时需询问其既往胃病和治疗史、H.pylori 感染史、胃十二指肠手术史、消化道出血史、消化道穿孔病史及幽门梗阻史。药物应用史需要重点询问患者 NSAIDs（包括阿司匹林）、糖皮质激素、华法林、氯吡格雷、西洛他唑、利伐沙班等

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参考文献

文献评审日期：2023-12-27

1. 内科学，第3版，北京：人民卫生出版社，2015.

2. 内科学，第9版，北京：人民卫生出版社，2018.

3. Angel Lanas, Francis K L Chan.Peptic ulcer disease.Lancet. 2017 Aug 5;390(10094):613-624. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32404-7. Epub 2017 Feb 25.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

张福奎（南京医科大学附属明基医院）

消化性溃疡

peptic ulcer,PU

文献评审 2023-12-27·最新修订 2024-10-17

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基础知识

定义及分类

PU 最常发生在十二指肠球部（十二指肠溃疡）和胃（胃溃疡），也可发生在食管、十二指肠、胃空肠吻合口附近，或含有胃黏膜的麦克尔憩室内^[3]。

按发生部位分类

复合性溃疡指胃与十二指肠同时存在活动性溃疡，多见于男性，多数十二指肠溃疡发生在先，其幽门狭窄、梗阻发生率较高。
吻合口溃疡一般指胃切除术后在吻合口及其邻近胃空肠黏膜出现的溃疡病灶，需要与恶性溃疡鉴别。

按病因分类

H.pylori 感染及阿司匹林和其他 NSAIDs 使用是消化性溃疡最主要的危险因素。根据是否口服 NSAIDs，可分为 NSAIDs 相关性溃疡和非 NSAIDs 溃疡。

发病机制

防御/修复因素

胃十二指肠黏膜具有一系列防御和修复机制，包括黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。

内源性前列腺素通过调节黏膜血流、碳酸氢盐分泌和黏液分泌等，在维持黏膜完整性方面起重要作用。

侵袭因素

溃疡形成是高泌酸环境与炎症、缺血、药物、代谢紊乱、病毒、嗜碱性物质和嗜酸性物质的渗透等各因素或压力共同作用的结果。

病因

H.pylori 感染

研究证据

H. pylori 持续感染的 PU 患者易反复发作溃疡，并发出血，根除 H. pylori 不仅可使 PU 愈合，更有助于预防溃疡复发和再出血^[11]。

作用机制

H.pylori 感染所致溃疡形成是黏膜防御功能下降以及侵袭因素增强两方面协同作用造成的。

H.pylori 感染可增加胃泌素释放，后者刺激胃酸、胃蛋白酶原分泌，增强了侵袭因素。

胃窦部

胃体部

药物

阿司匹林及其他 NSAIDs

危险性

在接受 NSAIDs 治疗的慢性关节炎儿童中，NSAIDs 胃病的患病率正在增加。病例报告表明，小剂量布洛芬就可引起儿童胃溃疡，即使仅使用 1 或 2 剂^[20]。

机制

局部作用

系统作用

与非选择性 NSAIDs 相比，选择性 COX-2（塞来昔布）对黏膜损害较轻。

其他药物

二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受体拮抗剂如氯吡格雷，该类药物通过阻断血小板膜上的 ADP 受体发挥抗血小板作用。

遗传学

研究发现，一些细胞因子的遗传多态性与 H.pylori 感染引发的消化性溃疡密切相关。

胃酸

胃酸与消化性溃疡的关系

许多十二指肠溃疡患者都存在基础酸排量（basal acid output，BAO）、夜间酸分泌、最大酸排量（maximal acid output，MAO）、十二指肠酸负荷等增高的情况。

非 H.pylori、非 NSAIDs 溃疡与胃酸分泌的关系尚待更多研究进行论证。

高胃酸分泌的疾病

胃泌素瘤（佐林格-埃里森综合征）或 I 型多发性内分泌肿瘤（multiple endocrine neoplasm type I，MEN-I）

窦性 G 细胞增生

系统性肥大细胞增多症

嗜碱性粒细胞白血病

囊性纤维化

短肠综合征

甲状旁腺功能亢进

其他

吸烟

饮食

已知乙醇会引起胃粘膜刺激和非特异性胃炎，持续酗酒可能增加十二指肠溃疡的患病率^[26]。

浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌，摄入后易产生消化不良症状，但尚无充分证据表明长期饮用会增加溃疡发生风险。

应激和心理因素

长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡。十二指肠溃疡愈合后再遭受精神应激时，溃疡易复发或发生并发症。

脑瘤或损伤与 Cushing 溃疡的发生有关，通常是易于穿孔的深部单一溃疡。大面积烧伤与 Curling 溃疡的发生有关。

严重疾病和胃 pH 降低与胃溃疡和出血风险增加有关。

灾难性事件如地震、海啸发生后，溃疡发病率上升，提示心理因素对消化性溃疡特别是十二指肠溃疡的发生有明显影响。

胃十二指肠运动异常

BAO 和 MAO 增加

在多达三分之一的十二指肠溃疡患者中，基础酸输出（BAO）和最大酸输出（MAO）增加。

在一项研究中，BAO 含量的增加与比值[OR]高达 3.5 相关，MAO 含量的增加与 OR 值高达 7 相关，可导致十二指肠溃疡的发生。

胃排空加快

除了在某些十二指肠溃疡患者中观察到的胃酸和十二指肠酸度增加外，通常还存在胃排空加快。

这种加速导致高的酸负荷输送至十二指肠的第一部分，所有十二指肠溃疡均位于该部分。

气候因素

季节性变化和极端气候也可能影响胃粘膜并损害胃粘膜及其屏障功能^[29]。

其他

5%~10% 的 PU 由其他疾病及病变状态等因素引起，包括巨细胞病毒感染（特别在器官移植后）、克罗恩病、淋巴瘤、以及慢性病（肝硬化或慢性肾病）等。

流行病学

发病率

地区差异

中国

2007 年一项横断面调查显示在上海人群中经内镜确认的 PU 发病率（17.2%）远高于西方人群（4.1%）^[34]；

2013 年进行的一项基于问卷的全国性调查也显示，0.11% 的城乡居民在接受调查 2 周前因 PU 就医或误工^[35]；

2021 年在上海开展的一项问卷调查共纳入 1108 名被调查者，其中经内镜诊断的 PU 达 9.1%（十二指肠溃疡 5.8%，胃溃疡 2.5%，复合溃疡 0.8%）^[36]。

美国

其他

性别和年龄差异

消化性溃疡疾病的流行已从男性的流行转变为男性和女性的相似发病率。男性一生的患病率约为 11%-14%，女性为 8-11%^[37]。

据估计，普通人群中 PU 的终身患病率为 5%~10%，男性 PU 发病率高于女性，2019 年男女发病人数比为 1：0.94^[3]。

溃疡发生的年龄趋势显示，年轻男性发病率在下降，尤其是十二指肠溃疡，而老年妇女的发病率上升。

死亡率

解剖学

由于许多消化性溃疡疾病的外科手术都需要某种类型的迷走神经离断术，因此有关腹部内脏迷走神经支配的讨论是有必要的。

迷走神经的左（前）和右（后）分支沿远端食管的两侧下行。进入下胸腔时，它们可以通过组成食管神经丛的多个交叉分支相互交通。

胃壁的细胞由来自胃的前分支和后分支的末端分支部分支配。这些末端分支在高度选择性迷走神经切断术中被游离开。胆囊是由肝前干的分支支配。

前迷走神经干离断（在迷走神经离断术中进行）可导致胆囊扩张，收缩力受抑制，继而发生胆石症。迷走神经的腹腔分支支配全部中肠（胆囊除外）。

在截断迷走神经离断术中后干的断裂可能会导致术后肠梗阻。

病理生理学

消化性溃疡是胃或十二指肠透过粘膜延伸至黏膜肌层的缺损。

生理学

胃和十二指肠的上皮细胞受到上皮的刺激和胆碱能刺激而分泌粘液。

胃和十二指肠粘膜的表层部分以凝胶层的形式存在，该层不能透过胃酸和胃蛋白酶。

胃和十二指肠细胞分泌的碳酸氢盐，这有助于中和粘膜附近的酸。

E 型前列腺素（Prostaglandin E，PGE）具有重要的保护作用，因为 PGE 可增加碳酸氢盐和粘膜层的产生。

如果酸和胃蛋白酶进入上皮细胞，则会有其他机制来减少损伤。

上皮细胞内，基底外侧细胞膜中的离子泵通过去除多余的氢离子来帮助调节细胞内 pH。

通过恢复过程，健康细胞迁移到受伤部位。

粘膜血流清除通过受损的粘膜扩散的酸，并向表面上皮细胞提供碳酸氢盐。

病理学

当幽门螺杆菌定植在胃粘膜上时，通常会导致炎症。在成人和儿童文献中，幽门螺杆菌胃炎与十二指肠溃疡之间的因果关系现已得到充分证实。

在感染了幽门螺杆菌的患者中，胃泌素和胃蛋白酶原含量高，生长抑素水平降低。在受感染的患者中，十二指肠暴露于酸性物质的程度会增加。

幽门螺杆菌产生的毒力因子，包括脲酶，过氧化氢酶，空泡细胞毒素和脂多糖，已得到很好的报导。

大多数十二指肠溃疡患者的十二指肠碳酸氢盐分泌受损，这也被证明是由幽门螺杆菌引起的，因为根除幽门螺杆菌可逆转该损伤^[43]

增加胃酸分泌和减少十二指肠碳酸氢盐分泌的组合降低了十二指肠的 pH，从而加速了胃化生的发生（即十二指肠一部分中存在胃上皮）。

胃化生区的幽门螺杆菌感染会诱发十二指肠炎，并增强对胃酸损伤的敏感性，从而易患十二指肠溃疡。

在一项对 181 例内镜阴性，非溃疡性消化不良患者进行的研究中，发现幽门螺杆菌在十二指肠定植是继发十二指肠溃疡的重要因素^[44]。

特殊类型

复发性溃疡

对非 H.pylori 感染、H.pylori 根除失败，以及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防，建议应用 PPIs 或 H2RA 维持治疗。

难治性溃疡

难治性溃疡指正规治疗 8 周（十二指肠溃疡）或 12 周（胃溃疡）后，经内镜检查确定未愈合或愈合缓慢、频繁复发的溃疡，仅占 5% PU 患者。

未规范服药是导致 PU 不愈合的最常见原因，使用阿司匹林或其他 NSAIDs 也是难治性溃疡发生的常见原因。

恶性肿瘤（如腺癌和淋瘤）也可导致难治性溃疡的发生，需要在内镜检查中反馈活检评估。

全身性疾病，包括结节病^[47]、贝赫切特综合征（又称白塞综合征）^[48]和结节性多动脉炎^[46]^[49]等，也可引起难治性溃疡。

约 15% 的克罗恩病患者存在胃、十二指肠受累，从而出现大小不一的溃疡^[3]^[50-51]。

更罕见原因包括特发性胃酸分泌过多和胃次全切除术后残留胃窦综合征等^[52]。

特发性溃疡

近年来，全球范围内 IPU 的发病率有所升高^[54-58]。

日本的一项多中心研究显示，IPU 占所有 PU 的 13％，PPIs 对 IPU 的治疗效果不佳^[53]。

有研究结果显示，经 PPIs 治疗３个月后，IPU 的愈合率明显低于 H.pylori 感染相关 PU（77% 比 95%）^[59]。

在没有维持治疗的情况下，IPU 组 7 年内的累积复发率远高于 H.pylori 感染相关 PU 组（42.3％比 11.2％）^[60]。

即便使用 PPIs 或 H2RA 等药物进行维持治疗，也很难有效预防 IPU 复发^[46]。

诊断

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参考文献

文献评审日期：2023-12-27

1. 内科学，第3版，北京：人民卫生出版社，2015.

2. 内科学，第9版，北京：人民卫生出版社，2018.

3. Angel Lanas, Francis K L Chan.Peptic ulcer disease.Lancet. 2017 Aug 5;390(10094):613-624. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32404-7. Epub 2017 Feb 25.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

张福奎（南京医科大学附属明基医院）

基础知识

定义及分类

按发生部位分类

按病因分类

发病机制

病因

H.pylori 感染

药物

遗传学

胃酸

其他

流行病学

发病率

死亡率

解剖学

病理生理学

生理学

病理学

特殊类型

复发性溃疡

难治性溃疡

特发性溃疡

诊断

参考文献

相关指南

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按发生部位分类

按病因分类

发病机制

病因

H.pylori 感染

药物

遗传学

胃酸

其他

流行病学

发病率

死亡率

解剖学

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特殊类型

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特发性溃疡

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相关指南