排卵障碍性异常子宫出血

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科临床常见的症状和疾病，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中任何一项不符合、源自子宫腔的异常出血^[1]。参照国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）和国内的指南^[2]，将 AUB 限定于生育期非妊娠妇女，因此排除了妊娠和产褥相关的出血，也不包含青春期前和绝经后出血。

排卵障碍性异常子宫出血（abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction，AUB-O）或无排卵性子宫出血是排卵障碍所导致的异常子宫出血，是一种非周期性子宫出血，其特征是月经不规律、经期延长且常出现月经过多^[3]。其中多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）最为常见^[4]。

排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由下丘脑‑垂体‑卵巢轴功能异常引起^[3]。

生理性无排卵

常见于育龄期初期，此时下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟。接近绝经期时，在黄体期可能发生卵泡过早募集，继而卵泡提前成熟^[5]。这种“黄体异常事件”会导致高雌二醇水平和经量增加^[5]。在哺乳期也可发生生理性无排卵。

病理性无排卵

各种常见的无排卵病因如下^[6-7]：高雄激素血症（如 PCOS、先天性肾上腺增生症、分泌雄激素的肿瘤）、高泌乳素血症、厌食、过度运动、体重减轻或增加、心理压力、甲状腺功能异常、原发性垂体功能障碍、卵巢早衰、影响多巴胺代谢的药物。与排卵障碍相关的药物包括抗癫痫药（如丙戊酸钠和拉莫三嗪）以及抗精神病药^[8-9]。典型抗精神病药物比非典型抗精神病药物更可能导致高泌乳素血症以及随后的 AUB-O。

异常子宫出血是一个常见的问题。在美国，在一项对育龄妇女的研究中，有报告称 AUB 的年发病率为 53‰^[10]。

病因学上，目前国内外均采用国际妇产科联盟（FIGO）推荐的 PALM-COEIN 系统^[1-2,11]，其 中 AUB-O 最为常见，约占 AUB 的 50%^[11]。AUB-O 可发生在患者育龄期的任何一个时间点。月经规律性建立后，AUB-O 是 AUB 的主要类型^[12]。在一项研究中，根据所使用的诊断标准，3.4%~18.6% 有月经来潮的妇女被确定为无排卵。最常见于以下患者：初潮前后、绝经期、肥胖（这可能是无排卵的独立危险因素）、体重指数极低（厌食，运动中相对能量不足）^[4,6,13-15]。

卵泡是卵巢的主要功能单位，负责生殖细胞的发育和甾体激素的生成。卵泡成熟的高峰发生在月经周期的中点。在这个时间点，雌激素水平升高，引起垂体释放促性腺激素，导致血清卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）迅速升高，形成 LH/FSH 峰，从而导致排卵。排卵后，卵泡壁及周围结缔组织共同形成黄体。黄体提供孕激素，使增殖期子宫内膜转为分泌期子宫内膜，为受精卵着床做好准备，若卵子未受精，黄体在排卵后 9-10 日开始退化，黄体功能限于 14 日。若没有排卵，则不会有黄体形成；这导致孕激素水平较低，从而导致增殖期子宫内膜的持续存在。这种不稳定的子宫内膜组织容易不规律脱落或大量脱落。

没有孕激素拮抗的高水平雌激素会增加子宫内膜血管脆性，从而降低子宫内膜血管张力，导致失血量增加。

异常的前列腺素合成和前列腺素受体上调，局部纤溶活性增加，以及组织纤溶酶原激活物活性增加都被认为是继发于排卵障碍的异常子宫出血的机制^[12]。