缺铁性贫血

包括生理性及病理性两方面（见表 1）：生理性缺铁常见于需要增加及摄入不足；病理情况下的 ID 包括吸收不良、慢性失血等，慢性炎症时铁调素水平增高，铁吸收减少，引起 ID/IDA^[3]。营养状态差的情况下，绝对性 ID 和功能性 ID 经常伴发；营养及医疗条件好的情况下，功能性 IDA 通常发生在慢性疾病，如心力衰竭^[4]、慢性肾脏疾病等^[5-6]。

1、妊娠期女性 ID 和 IDA

妊娠期 ID 是造成孕产妇贫血的常见原因，随着孕周的进展呈递增趋势，可对母体、胎儿和新生儿均造成不良影响。

2、妇科疾病相关女性 ID 和 IDA

（1）铁丢失过多导致绝对 ID：子宫肌瘤、子宫腺肌症、妇科恶性肿瘤等导致患者异常子宫出血，包括月经量过多、异常阴道出血等。

（2）铁释放障碍导致功能性 ID：部分恶性肿瘤患者铁调素水平增高，铁释放障碍。

3、儿童 ID 和 IDA

（1）先天储存不足：早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁均可导致胎儿先天储铁减少。

（2）铁摄入量不足：尽管母乳铁吸收率高，但含铁量低，长期纯母乳喂养而未及时添加富含铁的食物，或未使用铁强化配方乳是儿童 ID 的重要原因。

（3）生长发育因素：婴儿期生长发育较快，5 个月和 1 岁时体重分别为出生时的 2 倍和 3 倍；随体重增加，血容量相应增加，1 岁时 Hb 增加 2 倍，早产儿的体重及 Hb 增加倍数更高；如不及时添加含铁丰富的食物，则易致缺铁。

（4）铁吸收障碍：慢性腹泻、短肠综合征等均可影响铁的吸收。

（5）铁丢失增多：体内任何部位的长期慢性失血均可导致缺铁，临床最常见原因为消化道出血和青春期女孩月经增多。

4、消化系统疾病合并 ID/IDA

主要病因如下：

（1）消化道出血：消化性溃疡、糜烂性胃炎、胃底静脉曲张、消化道肿瘤、口服非甾体类抗炎药等均可造成消化道出血，由此引起 IDA。

（2）幽门螺杆菌感染：可影响铁吸收，造成 IDA 患者口服铁剂疗效降低，而根除幽门螺杆菌后，可改善口服铁剂对 IDA 的治疗效果。

（3）胃酸不足：铁在消化道的吸收有赖于胃酸将 Fe ³⁺转化为可吸收的 Fe ²⁺，因此可引起胃酸分泌不足的疾病，如：慢性萎缩性胃炎（包括自身免疫性胃炎）、胃大部切除、减重手术及长期服用质子泵抑制剂，均可能造成 IDA。

（4）炎症性肠病：ID/IDA 是炎症性肠病常见的并发症和肠外表现，其发病机制是多种因素共同作用的结果，慢性肠道失血、黏膜炎症和膳食铁吸收受损在其发病机制中起着重要作用^[7]。

（5）乳糜泻：导致十二指肠近端铁的吸收减少，引起 IDA。

（6）麦胶过敏/麦胶性肠病：可以引起慢性腹泻，铁吸收减少，发生 IDA。

5、慢性肾脏病合并 ID 及 IDA

贫血是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）常见的合并症，既可以是绝对性 ID，也可以是功能性 ID^[5]。

（1）铁丢失过多：抗凝剂导致胃肠道失血；血液透析过程中失血，包括滤器凝血及动静脉内瘘穿刺部位或导管出血；医源性原因：实验室检查需要反复抽血。

（2）铁吸收和回吸收减少：因为炎症导致铁调素水平增高，肾功能下降导致铁调素排出减少，使 CKD 患者的铁调素水平增高，肠道吸收铁减少、巨噬细胞和脾脏释放铁减少；部分患者需要服用质子泵抑制剂和含钙的磷结合剂，影响铁吸收。

（3）摄入铁减少：肾功能严重受损患者，毒性物质沉积在肠道，影响患者食欲，摄入铁减少。

（4）铁需求量增加：慢性肾功能不全，EPO 水平降低，补充外源性 EPO，会导致铁需要量增加。

（5）造血功能受抑：CKD 患者肾功能下降，EPO 水平下降，红系造血功能受抑，加重贫血。

6、心力衰竭合并 ID/IDA

心力衰竭患者伴随 ID 时，不仅血液携氧能力下降，细胞色素氧化酶活性也下降，致使氧在线粒体的利用效率降低，因此铁代谢紊乱可能导致心肌炎和炎症性心肌病。无论是否有贫血，ID 均可加重心力衰竭症状^[8]。心力衰竭所致 ID/IDA 的原因包括以下几个方面：

（1）铁摄入减少：因胃肠道黏膜淤血、水肿，患者食欲差，铁摄入减少。

（2）铁丢失增多：心力衰竭患者需要长期应用抗血小板、抗凝药物，导致胃肠道黏膜出血。

（3）造血功能受抑：心力衰竭致肾灌注不足，肾脏生成 EPO 不足，影响骨髓红系造血。

（4）铁释放障碍：心力衰竭时 IL‑6 等炎性细胞因子分泌增多，铁调素水平增高，抑制铁吸收及从单核巨噬细胞释放。

7、外科手术患者合并 ID/IDA

（1）术前 ID/IDA 的原因：术前 ID/IDA 通常是由于基础疾病所致^[9]，如老年患者常合并由多种原因所致的营养不良；合并慢性出血性疾病：如胃溃疡、十二指肠溃疡、肠息肉、痔疮等；由于服用抗炎镇痛药引起的消化道出血；慢性感染性疾病，如慢性骨髓炎、化脓性关节炎、骨关节结核、肺结核等；自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等，

可以上调铁调素，减少铁吸收和释放；恶性肿瘤患者，可以有消化道慢性失血、食欲差导致铁摄入减少等原因导致的贫血；创伤失血引起的急性贫血等。

（2）术后 ID/IDA 的原因：术后 ID/IDA 通常与手术过程及术后恢复过程相关^[10]，术中、术后失血引起的急性贫血；由于围手术期禁食、胃肠道功能恢复缓慢或由手术创伤、炎症反应引起的摄入不足造成营养不良；术前贫血未得到纠正；术后低蛋白血症引起，胃肠黏膜水肿影响铁吸收。

健康男性铁总量为 50~55 mg/kg，女性为 35~40 mg/kg，其中 1.5~2.0 g 铁存在于骨髓及红细胞，每毫升血含 0.4~0.5 mg 元素铁，0.4 g 存在于肌红蛋白和各种酶中，储存铁大约 1.6 g，主要存储于肝脏和单核巨噬细胞系统，以水溶性的铁蛋白或非水溶性的含铁血黄素的形式贮存。

铁的吸收主要在十二指肠完成，肠黏膜上皮细胞的血红素转运蛋白（haemcarrierprotein 1，HCP l）直接将肠腔中的血红素铁转运入肠黏膜上皮细胞，在血红素氧化酶的作用下，血红素的卟啉环被打开而释放出 Fe ²⁺；非血红素铁主要以不可溶的 Fe ³⁺存在，Fe ³⁺首先需要在肠黏膜上皮细胞微绒毛膜上的细胞色素 b 高铁还原酶 1（cytochromebferric reductase 1，Cybrd 1）的作用下还原为 Fe ²⁺，才能被二价金属转运蛋白 1（divalentcationic transporter l，DMT‑1）转运入小肠绒毛细胞。

Fe ²⁺以铁蛋白的形式贮存在细胞内，或被基底膜侧的铁转运辅助蛋白或铜蓝蛋白氧化为 Fe ³⁺ ，再通过铁转运蛋白（ferroportin，Fpn）转运出细胞，进入血浆而被重新利用。

人类没有铁排泄的生理机制，正常机体的铁稳态受铁调素调控。铁调素是肝脏特异性合成和分泌的由 25 个氨基酸组成的小分子肽^[17]，属于高度保守的防御性蛋白，通过与位于十二指肠细胞、巨噬细胞和肝细胞基底膜上的 Fpn 结合，使 Fpn 从质膜内化到细胞内，阻止铁的转出，降低血清中铁的水平（图 1）。铁调素在绝对性 ID 时分泌减少，铁的吸收和回收增加，幼红细胞和红细胞通过 Fpn 释放铁，从而维持其他组织的铁供应、维持血浆铁水平，并避免红细胞受氧化应激损伤；炎症期间，铁调素浓度增加和 Fpn 转录减少，导致功能性 ID^[1]。铁调素主要通过骨形态蛋白（bone morphogenetic protein， BMP）/Smad （small mothers againstdecapentaplegic，Smad）通路和白细胞介素 6（interleukin 6，IL‑6）‑信号转导和转录激活因子 3（Signal Transducer and Activator of Transcription 3，STAT 3）通路调控^[1]。