坏死性外耳道炎

necrotizing otitis externa,NOE

文献评审 2022-12-06·最新修订 2022-12-26

陆金山审核专家
耳鼻咽喉科新疆维吾尔自治区人民医院

基础知识

定义

坏死性外耳道炎是指外耳道皮肤和骨质的进行性坏死性炎性疾病，并有向周围组织扩散的趋势，又名恶性外耳道炎。1959 年，Melter 和 Keleman 首次描述其临床表现，1968 年，Chandler 首次将其命名为“坏死性外耳道炎”¹。

病因

1、最常见的致病病原体是铜绿假单胞菌属，以绿脓杆菌多见^2-3，在所有 MOE 病例中占很高比例（50-90%）。

2、但其他种类的细菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus，MRSA ）⁴，以及真菌⁵种类等已被报道。

3、其次是其他病原体，如奇异变形霉、烟曲霉、变形杆菌属、克雷伯氏菌属和葡萄球菌也有报道⁶。

4、对于有 MOE 症状和体征但没有糖尿病的患者，应保持对非典型微生物致病的高度怀疑，如 MRSA⁷。

危险因素

免疫功能低下

1、这种感染主要见于 65 岁以上的免疫功能低下患者，如人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）、艾滋病（AIDS）、移植患者、癌症晚期、化疗等，特别是糖尿病（diabetes mellitus，DM）、血液系统疾病（如白血病或粒细胞减少）或动脉硬化患者⁸。

2、当有免疫抑制的患者出现外耳道炎症状时，特别是当对典型治疗无反应的耳道炎症，应始终怀疑是否为 MOE。

3、放疗可能诱导一个非常缓慢的骨坏死过程，且细菌感染可能已经侵入了坏死组织^9-10。

糖尿病

糖尿病是文献中报道的发生 MOE 最常见的危险因素。据估计有 90-100%的 MOE 患者患有糖尿病。虽然糖尿病是坏死性外耳道炎的最重要的危险因素，但关于糖尿病的严重程度和疾病程度之间的相关性的数据有限^11-12。糖尿病已被认为是通过诱导耳道微血管病变和阻碍白细胞的趋化性导致感染易感性增加，从而增加患者对感染的易感性¹³，从而使患者更易罹患 MOE。

高龄

高龄是发生 MOE 另一个重要因素¹⁴。

发病机制

绿脓杆菌多见是革兰氏阴性需氧菌，它不寄存于正常外耳道，若外耳道长期处于潮湿的环境（例如游泳爱好者）或局部受到创伤后，绿脓杆菌就可以侵入外耳道，但是在这种情况下它也仅仅是作为条件致病菌导致急性外耳道炎。

1、若伴随有机体的免疫力缺陷，它就可以依靠其本身强大的杀伤力及侵袭力使感染向外耳道外扩散。

2、糖尿病患者的代谢异常，机体抵抗力下降，以及由其引起的血管管腔狭窄、阻塞，微循环障碍等在发病过程中也起重要作用。

3、其扩散可累及¹⁵：前（颞下颌关节及颞下窝），后（乳突腔），下（颈深部间隙），内（岩尖部，颞骨及颅内）。

流行病学

发病率

1、坏死性外耳道炎发病率不高，单侧发病多见。

2、近期报道该病发病率有增高趋势¹⁶。

3、由于发病率不高，早期可表现为一般的外耳道炎^17-18，常致临床误诊，因此，坏死性外耳道炎应引起耳鼻喉医生重视。

患病人群

1、多好发于老年人¹⁹、糖尿病患者、血液病（白血病或粒细胞减少症）、免疫力低下人群¹⁸，儿童偶发^20-21。其中以糖尿病患者的相关性最大。

2、男性多于女性²²。

3、部分病例提示外耳道进水或长期处于潮湿环境者好发²³。

4、也有报道认为放射治疗可导致缓慢地骨坏死，进而导致细菌感染，从而导致坏死性外耳道炎^24-25。

分期

坏死性外耳道炎的分期由 Kraus 等²⁶首先提出，主要分为 3 期。其分期直接和预后关联。

1、I 期：炎症局限于外耳道及乳突气房；

2、II 期：I 期加上颅底骨质骨髓炎及脑神经麻痹；

3、III 期：II 期加上炎症扩散至颅内。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①症状：耳痛（持续性钝痛，夜间加重，止痛药无效）及耳流脓（脓性或血性）为最常见表现；进展期可致颅神经麻痹（面瘫最常见），累及颈静脉孔区则出现舌咽、迷走、副神经损害，严重者并发骨髓炎、脑膜炎、脑脓肿，甚至死亡；部分患者初诊为普通外耳道炎。②体征：外耳道底壁骨-软骨交界处皮肤肿胀、糜烂、肉芽形成；耳廓/耳屏肿胀、触痛及牵拉痛明显。2、辅助检查：①实验室：ESR、CRP（疾病活动

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-12-06

1. Chandler JR.Malignant external otitis[J].Laryngoscope,1968, 78(8):1257-1294.

2. Loh S, Loh WS.Malignant otitis externa: an Asian perspective on treatment outcomes and prognostic factors[J]. Otolaryngology head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2013, 148(6):991-996.

3. Yang TH, Xirasagar S, Cheng YF, et al.Malignant Otitis Externa is Associated with Diabetes: A Population-Based Case-Control Study[J].Ann Otol Rhinol Laryngol ,2020, 129(6):585-590.

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张艳