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肩部查体

文献评审 2023-02-23·最新修订 2023-02-23

徐云强审核专家
骨科天津医科大学总医院

基础知识

概述

1、肩关节是一个复杂的关节，具有较大的活动度及多种功能需求。为正确识别并诊断肩关节病变，需了解肩关节的骨骼、韧带、肌肉和神经血管等解剖结构之间错综复杂的相互关系。

2、各种关节、特有的结构特征和解剖关系均在肩关节的功能中发挥作用，因而出现病变时也会引起肩关节功能障碍及损害。对于主诉肩关节不适的患者，其评估很大程度上依赖于体格检查。

解剖结构

骨骼

肩关节主要由覆盖在骨骼上的软组织体系构成¹。其骨骼的解剖结构包括：肩胛骨、锁骨（clavicle）、肱骨、肩关节复合体、上肩胛悬吊复合体。

1、肩胛骨，即一块三角形的扁骨，构成了肩胛带的背侧部分，有 17 个肌肉附着点，前侧突出部分称为关节盂，形成肩关节主体的其中一半^2-3。

2、锁骨，向前是连接上肢骨骼与中轴骨骼的支柱，向内则与胸骨形成关节⁴。

3、肱骨，上臂的长骨，近端参与肩关节的构成⁵（图 1）。

4、肩关节复合体，由 4 个较小的关节组成，其中最主要的是盂肱关节（glenohumeral，GH），其次为肩锁关节（acromioclavicular，AC）、胸锁关节（sternoclavicular，SC）和肩胛胸壁关节（scapulothoracic，ST）^7-9。

（1）盂肱关节

1）由肱骨头（球）约 25% 的表面积与关节盂（窝）表面相接，形成关节连接^10-11。包裹在肩关节囊中，被肩峰所覆盖。肱骨头及关节盂表面均覆有透明软骨。

2）关节盂周缘有被称为盂唇的纤维软骨环附着，使关节窝的容积增加 50%。还可以作为固定肩关节的静态稳定结构。

3）关节囊从肱骨解剖颈一直延伸至关节窝边缘。关节囊内层的滑膜可以分泌滑液，有助于润滑关节并为组织提供营养。

4）盂肱关节上方由肩峰下滑囊作为缓冲，以便于关节活动。

（2）肩锁关节

1）由锁骨关节面与肩胛肩峰关节面构成，由一个独立的关节囊包绕，辅助肩关节在中轴骨骼限制下的相对活动度^12-14。

2）肩锁关节疼痛通常与上肩胛悬吊复合体相关，或是会牵涉上肩胛悬吊复合体。

3）肩锁关节损伤俗称为“肩分离”，这一命名恰如其分地说明了肩锁关节的主要功能。

（3）胸锁关节

1）由锁骨关节面与胸骨连接构成，为鞍状关节，仅有 50% 的表面积形成关节连接。胸锁关节由一个独立的关节囊包绕。

2）胸锁关节的存在能使手臂抬高而无需胸部运动。

3）累及胸锁关节的损伤更常见于后向力的作用，还可能会导致潜在的肺损伤^15-17。

（4）肩胛胸壁关节

1）非真正的关节，是肩胛骨与胸部或胸廓之间的关节连接，无关节囊形成。

2）可通过抬高和降低的方式改变肩关节的活动平面，辅助肩关节完成伸展、内收和旋转，使肩关节具有很大的灵活性。整个肩关节的外展活动度约有三分之一均是由肩胛胸壁关节承担^18-19。

5、上肩胛悬吊复合体，由骨及软组织构成的环状结构，包括上述关节、肌肉及韧带附着点，作为关节起着连接上肢与中轴骨骼的作用。

韧带

肩关节韧带解剖结构在肩关节完整性和功能方面起着非常重要的作用（图 2）。

1、盂肱韧带，肩关节静态稳定性在很大程度上归因于盂肱韧带，其本质上是盂肱关节囊增厚形成的。

（1）盂肱上韧带（superior glenohumeral ligament，SGHL），从上盂唇前后延伸至肱骨解剖颈，负责约束手臂中立旋转和侧移时的下平移。盂肱上韧带可以稳定凹槽内的二头肌腱，充当滑轮^21-23。

（2）盂肱中韧带，位置略下，从盂唇前方延伸至肱骨，其作用是在肩关节旋转和外展的适当范围内抵抗前后平移。

（3）盂肱下韧带（inferior glenohumeral ligament，IGHL），为一个复合体，具有前束带、后束带和上束带。

1）IGHL 前束带负责在手臂外展至 90 度和外旋时或在投掷的后仰阶段，限制肱骨头的前下方平移。

2）IGHL 最常与沿前方盂唇附着的 Bankart 损伤相关。当手臂外展时，IGHL 的后束带可防止后半脱位^24-26。

2、喙肱韧带，与前上肩相连。此韧带从喙突延伸至肩索/肱骨，有助于界定肩袖间隙。可限制肩关节屈曲和内旋时的后位平移，以及外旋时手臂内收至中立位的下位平移^27-28。

3、肩锁关节由上、下、前、后韧带支撑，其中最重要的是上韧带和后韧带。可以防止前后平面的水平平移^29-30。

4、喙锁韧带

（1）圆锥韧带，圆锥韧带相对位于内侧。圆锥韧带是两条韧带中较强的一条，它附着在锁骨外侧端内侧 4.5 cm 处^31-32。

（2）梯形韧带，梯形韧带附着在锁骨外侧端内侧 2.5 cm 处^31-32。

5、喙肩韧带，连接喙突和前肩峰的三角形组织带，其主要功能是防止肱骨头向上从盂肱关节脱位³³。

肌肉

骨骼上附着了一个复杂的肌肉解剖网络，使肩关节的各种功能得以实现（图 3）。

1、三角肌

（1）表面上看最突出的肌肉，形成肩关节的轮廓三角肌前三分之一起源于锁骨远端，其余部分起源于肩胛骨。肱骨外侧有一个广泛的附着处^34-35。

（2）神经支配通过腋神经发生，血管供应通过胸肩峰动脉三角肌支和旋肱后动脉。

（3）三角肌的主要功能是外展手臂，中立旋转时最有效。由于有前段和后段，三角肌也有助于手臂的屈伸。在某些情况下（如反向全肩关节置换术），它可独立发挥功能^36-37。

2、大圆肌

（1）为肩胛肱骨肌肉，其起源于肩胛骨下外侧，止于肱骨干内侧，有助于肱骨内旋和内收。

（2）神经支配通过下肩胛和中肩胛下神经发生^37-38。大圆肌与肱骨和小圆肌一起形成腋窝，这是一个后部解剖空间，腋神经、旋肱后血管和旋肩胛血管都经过这里³⁹。

3、喙肱肌

（1）起于喙突，止于肱骨内侧。它是手臂的内收肌和屈肌。

（2）受肌皮神经支配。

（3）喙肱肌与肱二头肌短头在其与喙突的连接处形成联合腱^40-41。此处的疼痛或损伤提示前肩病变。

4、胸小肌

（1）为喙突附件，起于第 3-5 肋骨，止于喙突。

（2）胸小肌的主要功能是压低肩膀，向下牵拉肩胛骨，由胸内侧神经支配^42-43。

5、胸大肌

（1）起点宽，有 2 个头，一个锁骨头和一个跨越第 6-7 肋骨的胸骨头。肌腱沿着肱骨干插入三角肌内侧，沿着肱骨结节间沟的外侧唇。

（2）该肌肉受胸内侧和外侧神经支配，主要负责胸部轮廓。血管供应来自胸肩峰动脉的胸肌支。

（3）主要功能包括手臂的屈曲、内收和内旋。在手臂的内旋中起着重要作用，是手臂与躯干的软组织锚^44-46。

6、背阔肌

（1）是一块宽而扁平的肌肉，起源于中下背部，跨越第 4-8 椎骨和后肋骨。穿过肩胛骨下角，通常有附件，并沿着肱骨干插入胸大肌内侧和大圆肌外侧。

（2）背阔肌受胸背神经支配，支持手臂伸展、内收和内旋^47-48。

7、斜方肌

（1）是一块宽而扁平的肌肉，起源于上脊柱后部，止于肩胛骨外侧、锁骨和肩峰。

（2）该肌肉的作用是稳定肩胛骨，并旋转以实现肩胛骨-胸椎平面活动⁴⁹。

8、前锯肌

源于前 8 根肋骨的边缘。由胸长神经支配，该肌肉在肩胛骨活动中发挥作用，可将肩胛骨内侧向前拉动，通过在 ST 平面的运动使肩关节外展超过 90 度⁵⁰。

9、肱三头肌

主要是肘关节的伸肌，穿过肩膀，因为长头起源于肩胛骨盂下结节。该肌肉对手臂的内收和后倾有轻微的作用⁵¹。

10、菱形肌

是肩胛骨内侧缘的后部肌肉，在肩胛骨的凹陷处起支撑作用。此类肌肉是前锯肌的拮抗肌。

11、肩胛提肌

起源于颈椎，附着在肩胛骨内侧，用于抬高肩胛骨并将其向内旋转，以允许在肩胛骨平面活动。

12、锁骨下肌

从第一肋骨延伸至锁骨下沟，并在向下拉动锁骨的同时压低肩关节⁵²。

13、肱二头肌

（1）近端有两个头；短头起源于喙突，与喙肱肌一起形成联合腱。肱二头肌长头最常起源于盂上结节，通常沿盂肱关节盂唇的上后侧。它穿过旋转肌间隙，下行至肱骨结节间沟肱骨近端。

（2）通过肌皮神经进行神经支配。

（3）主要功能是使前臂/肘部旋后和屈曲。由于肱二头肌穿过肩关节，它在手臂屈曲和内收中也有作用。

（4）肱二头肌长头肌腱起源于关节囊内，通常与肩关节病变和主观主诉有关^53-55。

14、肩袖

（1）直接覆盖肩关节囊，由四块肌肉：肩胛下肌、冈上肌、冈下肌，小圆肌组成的复杂结构。这些肌肉都起于肩胛骨，止于肱骨。冈上肌、冈下肌和小圆肌均止于肱骨大结节处的宽足印处^56-60。

1）肩胛下肌

① 起于并填充于肩胛下窝，止于肱骨小结节。

② 它受来自臂神经丛的上下肩胛下神经支配。

③ 肩胛下肌穿过前盂肱关节囊。它是肩袖间隙的前缘/下缘，这是肩袖肌腱之间的空间，允许肩关节在肩袖横跨喙突时运动。该间隙也起到吊索的作用，因此是肱二头肌长头的滑轮。

④ 肩袖间隙的其他边界包括喙肱骨韧带、盂肱上韧带和冈上肌腱。

2）冈上肌，起源于肩胛骨的冈上窝，受肩胛上神经支配。

3）冈下肌，起源于脊柱下方的肩胛骨，受肩胛上神经支配。

4）小圆肌，起源于肩胛骨腋窝边缘，受腋神经支配。

（2）肩袖肌肉作为一个整体，主要用于在盂肱关节处进行力耦合，从而为肩关节活动度维持适当的反作用力⁶¹。

1）肩胛下肌还负责肱骨内收和内旋，并对肱骨头前移提供了重要的约束。

2）冈上肌和三角肌一起帮助肩外展，尤其是前 15 度以内。

3）冈下肌参与手臂的外旋，特别是在中立外展时。

4）小圆肌在手臂外展时有助于手臂外旋。

（3）肩袖在关节的动态稳定中也起着至关重要的作用，在整个活动度内保持盂肱关节协调一致^62-64。

（4）肩袖新月区

1）是指冈上肌腱和冈下肌腱最远端的腱膜部分。

2）它中间被一束粗纤维包围，即肩袖索。肩袖索机构被认为可以为肩袖新月区组织提供一定程度的应力遮挡，并能够将应力转移到肱骨大结节。

神经血管

肩关节神经血管解剖结构复杂，增加了诊断和手术干预的难度（图 4）。

1、神经

（1）臂神经丛，分为主干、分干、从束以及分支。起源于 C 5-T 1 神经根，向前走行，然后向手臂外侧走行。分为主干、分干、从束以及分支。神经丛位于锁骨下方内侧和中间三分之一交界处附近。在近端，发出肩胛上神经和锁骨下神经。远端伴行内侧和外侧胸神经、上下肩胛下神经，以及腋神经和肌皮神经⁶⁵。

（2）肩胛上神经，负责冈上肌和冈下肌的神经支配，沿着肩胛上肌，穿过肩胛上横韧带下方的肩胛上切迹，深入到菱形肌。然后围绕肩胛骨外侧，穿过冈盂切迹，进入冈下窝。在肩胛上切迹或冈盂切迹处可见神经的撞击或压迫。

（3）上下肩胛下神经，从后束分支出来，支配肩胛下肌的上部和下部，允许安全的肌肉分离入路，通常在肌肉上三分之二和下三分之一交界处进行。

（4）腋神经，从后束向远侧分支出来，位于肩峰外侧远端 5 cm 处⁶⁶，肩胛下肌腹前面，腋动脉后面，与旋肱后动脉一起，通过四边形空间行进至肩关节后方。四边形空间恰好位于肱骨近端内侧解剖颈水平，由大圆肌、小圆肌、肩胛下肌和肱骨包围。穿过该区域的肱三头肌肌腱将其分为四边形和三角形空间^67-68。腋神经支配小圆肌和肱三头肌长头及三角肌。

（5）感觉神经，支配涉及下三角肌上方的皮肤，即手臂的上外侧皮神经。这条神经在开肩手术中尤其危险。

（6）肌皮神经，从臂神经丛外侧束分支出来，向前走行，在喙突远端 3-8 cm 处穿入喙肱肌^69-70。然后在肱二头肌和肱肌之间沿着手臂向下走行，终止于前臂外侧皮神经。在三角胸肌入路开肩手术或联合腱操作中可见损伤。

2、血管

（1）腋动脉，因锁骨下动脉穿过第一肋骨外侧缘而得名，是主要的血管供应。最初行进到胸小肌前方。然后向后方走行，胸肩峰干随后不久分叉。该主干穿过喙锁筋膜，并产生供应锁骨、肩峰、胸肌和三角肌的分支。肩峰支和三角肌支位于联合腱的前面，肩峰支相对位于上方⁷¹。

（2）由于腋动脉在胸小肌外侧走行，因此发出肩胛下动脉、旋肱前动脉和旋肱后动脉。

1）肩胛下动脉，距其起点约 4 cm 处有旋肩胛动脉和胸背动脉⁷²。肩胛旋血管穿过三角形空间到达肩关节后方，而胸背动脉供应背阔肌。

2）旋肱后动脉，起源于肩胛下肌下缘下方，比旋肱前动脉大。然后与腋神经一起穿过四边形空间，供应下三角肌、肩关节囊，最重要的是供应肱骨头。后支最近被确定为肱骨头的主要血管供应^73-75。

3）旋肱前动脉在喙肱肌下向前走行，并环绕肱骨颈前部。在结节间沟发出弓状动脉，负责肱骨骨骺的血管供应。两支旋肱血管在肱骨外侧吻合。

体表骨性标志

1、胸骨

2、胸锁关节

3、锁骨

4、喙突

5、肩锁关节

6、肩峰

7、肱骨大结节

8、肩胛冈

9、肩胛骨内侧缘

诊断

诊断要点：1、采集病史：①明确主诉及病因，如创伤需定位病变部位与功能受限情况；②疼痛应精确定位，并分析缓解/加重因素以关联解剖结构；③关注年龄相关疾病好发趋势；④既往病史至关重要，包括肩周炎对侧累及风险、心源性牵涉痛、创伤或癫痫所致脱位等；⑤评估患者活动水平，尤其运动员的重复性动作。2、体格检查：①视诊：双侧对比，观察肩部位置、皮肤瘢痕、肌肉萎缩等；②触诊：压痛定位，注意肩峰下、肱二头肌腱；③关节

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-02-23

1. Cotter EJ, Hannon CP, Christian D, et al. Comprehensive examination of the Athlete’s shoulder. Sports Health. 2018.

2. Kibler BW. The role of the scapula in athletic shoulder function. Am J Sports Med. 1998;26:325–337.

3. Cools A, Dewitte V, Lanszweert F, et al. Rehabilitation of scapular muscle balance. Am J Sports Med. 2007;35:1744.

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张雯雯