异位ACTH综合征

异位 Cushing 综合征（Cushing’s syndrome，CS）通常与异位促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）综合征（ectopic ACTH syndrome，EAS）有关。 EAS 是主要的异位 CS，约占ACTH依赖性 CS 的 20%，约占所有类型 CS 的 10%¹。

1、几乎所有的神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumour，NET）和非内分泌肿瘤都可能引起 EAS，但 EAS 多见于以下肿瘤：支气管类癌、小细胞肺癌（small cell lung carcinoma，SCLC）、胰腺类癌、胸腺类癌、甲状腺髓样癌（medullary carcinoma of the thyroid，MTC）和嗜铬细胞瘤。在全部 EAS 病例中，很多都存在隐匿性肿瘤（12%-38%），这类病例在 EAS 病例中最具挑战性，需要长期随访。

2、与 EAS 有关的肿瘤类型不断增多。SCLCs、NETs、嗜铬细胞瘤和 MTC 是最常引起 EAS 的肿瘤^2-19（表1）。转诊到肿瘤科或内分泌科的患者数量不同，所报告的肿瘤患病率也不同；主要体现在最近 EAS 的肿瘤来源从 SCLCs 变为 NETs，特别是支气管类癌（似乎是迄今为止近期文献中与 EAS 相关的最常见肿瘤）；某些病例的肿瘤来源不包括 SCLCs、MTC 和嗜铬细胞瘤^{8,15-16,18-19}。另一方面，各病例系列中肿瘤来源不明的患者比例为 12%-36.5% 不等^2-3,5-15。

1、总体而言，胸部和颈部仍然是 EAS 的主要发病部位，而腹部是 1/3原发性肿瘤的好发部位¹⁹。值得注意的是，隐性肿瘤的主要类型为支气管肿瘤、阑尾类癌、NETs 和 SCLCs^9,13,16，而主要隐匿性肿瘤的好发部位仍然是肺部⁸。关于支气管类癌，典型类癌和非典型类癌的数量大致相等¹³。就肿瘤大小而言，肺类癌为 0.3 cm-6 cm，胸腺类癌为 1 cm-5 cm，其他 NET 为 1 cm-7 cm，MTC 为 2.5 cm-3.5 cm，嗜铬细胞瘤为 3 cm-7 cm，胃泌素瘤为 1.5 cm-5 cm^2,13。

2、不同病例研究的肿瘤患病率不同（表2）。对于SCLCs，这可能是因为诊断很明确，甚至可能由于患者病情迅速恶化而未考虑该诊断²²。此外，病例数量通常很少，即使仅存在一种罕见肿瘤来源也可能显著影响患病率；种族和人种因素也可能导致所观察到的差异²²。

3、EAS 患者的发病年龄段至少比 Cushing 病（Cushing’s disease，CD）患者要晚 10 年，且女性与男性的发病率之比也不同，在大多数研究中，两种疾病的女性与男性发病率之比分别约为 1:1和 2:1^2,6-8,13-15。

1、近期提出了一种分类方法，即根据 EAS 症状的出现时间，或者根据已确定肿瘤随访期间致病肿瘤的确诊或出现时间，对 EAS 进行分类。后一种类型的 EAS 多发于高度恶性肿瘤患者，这类患者常见于肿瘤科；是一种副肿瘤综合征，提示患者自然病程中预后不良。此类患者通常不会就诊于内分泌科。而前一种类型的 EAS 患者常见于内分泌科。对于 CS 的鉴别诊断，可采用结构化诊断方案。如果综合征从一开始便存在，应将其定义为典型 EAS，如果综合征在肿瘤进展过程中出现，则应将其定义为副肿瘤性 EAS。

2、根据 EAS 原发部位的识别时间²，定义了显性 EAS，即迅速识别出肿瘤来源；隐性 EAS，即在后续评估或长期随访中查明肿瘤来源；隐匿性 EAS，即在详细诊断检查和长期随访中均无法识别肿瘤来源。