继发性气道-消化道瘘

继发性气道-消化道瘘是指继发于某些疾病的病理损害，在气道与消化道间存在异常通道，导致消化道腔内和气道内的气、液体相互流通，患者不能正常进食、咳嗽剧烈、常常存在难以控制的肺部感染，生活质量差，一般情况迅速恶化，是呼吸科、消化科、胸外科、介入科、放射科和肿瘤科等多个学科共同关注的一种危重疾病。

1、良性疾病：严重胸廓挤压伤或外伤、食管异物；严重的食管化学性灼伤；肺、气管、食管和纵隔淋巴结等部位结核；自发食管破裂；医源性：带气囊气管导管长期压迫；手术后，食管支架后，术后放疗；食管、气管/支气管梅毒；其它非特异性感染等^[1-2]。

2、恶性疾病：恶性病变更为常见，多继发于食管癌；肺癌；纵隔恶性肿瘤；甲状腺癌；其它部位的肿瘤转移至气道；胸部肿瘤放疗后。其中大部分继发于晚期食管癌，比例70%以上^[3-4]；约0.2%-5%食管癌患者发生气管食管瘘（hagorespiratory fistulae，ERF），约1%肺癌患者发生ERF^[5-6]。

1、ERF：

（1）各种良恶性因素导致气道与邻近食管破溃形成病理性交通，是威胁生命的严重并发症^[1,7-8]，病死率高，生存率低，生活质量差。

（2）ERF瘘口可发生于喉以下气管和双侧主支气管的任何部位，最常见的部位为食管中段与左主支气管之间。

（3）根据原发病因分为良恶性两大类。

1）良性ERF：多源于外科术后、食管支架置入术后、气管插管后等气道损伤、感染性疾病（如结核、克罗恩病等食管肉芽肿性疾病、梅毒、真菌感染等）、创伤等。 

2）恶性食管癌ERF形成的机制

①晚期食管癌：肿瘤累及气道壁且生长过快而出现缺血坏死时易形成瘘；

②放射治疗：正常组织修复能力低下形成瘘，同时导致食管壁发生纤维化、管壁僵硬、舒缩功能减退，容易导致瘘的形成；

③全身化疗：肿瘤组织坏死吸收也易导致瘘的形成；局部动脉灌注化疗， 肿瘤组织坏死过快，正常组织再生较慢也可形成瘘； 

④食管癌晚期：食管狭窄行食管内支架治疗时，常采用哑铃状或喇叭口状支架，使支架两端对食管壁产生较大压力或剪切力，影响食管壁尤其前壁的血液供应，食管癌手术后吻合口（弓上、颈部）复发，残留食管和吻合口置入内支架，直行的管状内支架上口刺激弧形弯曲的正常食管壁和气管壁，摩擦易引起组织坏死形成瘘^[8-9]。

2、气道-胸腔胃瘘：

（1）食管癌行食管-胃弓上吻合术或颈部吻合术后胃上提到胸腔或走行于后纵隔食管床，胃与气道形成新的毗邻关系，肿瘤残留，胃与气管或支气管之间相通而形成的瘘，是食管癌切除术后严重且威胁生命的并发症之一^[10-11]。

（2）形成气道-胸腔胃瘘的相关因素

1）放疗：手术后若肿瘤残留，将对食管床区放疗，位居其区的胸腔胃部位接受过量的射线易导致放射性胃溃疡、胃壁坏死、穿孔和气道损伤；

2）胃酸化学性刺激及胃液消化酶局部腐蚀胃穿孔，进而损伤气道壁；

3）肺部感染及纵隔局部炎症；

4）肿瘤复发及侵袭；

5）手术缝合不良及局部缺血；

6）化疗；

7）全身营养不良等。 

3、食管吻合口-气道瘘：

（1）食管癌术后食管与胃的吻合口与气道相通即为气道吻合口瘘；

（2）瘘口位于吻合口，上方为食管、下方为宽大的胃腔，解剖结构特殊。

（3）食管癌手术切除弓上吻合后，吻合口区域的大剂量放射线治疗或吻合口肿瘤复发、直接蔓延浸润气道易造成吻合口瘘；

（4）吻合口狭窄扩张治疗后、吻合口出现感染等情况也易导致吻合口瘘的形成。

4、食管-肺泡瘘：

（1）目前习惯用ERF描述所有存在于食管和气道之间的瘘口，50%-60%的患者瘘口位于食管和气管之间，37%-40%的患者瘘口位于食管和支气管之间；另外，仍有少部分患者会形成食管-肺泡瘘^[5,12]；

（2）主要源于食管癌和支气管癌，放化疗导致食管瘘、瘘破坏纵隔、胸膜和肺组织，促进了食管-胸膜腔-肺泡瘘口形成；

（3）所有患者存在误吸性肺炎，79%的患者存在肺部炎症或脓肿^[13]；

（4）食管支架置入是主要的治疗方式；

（5）支架置入后，肺脓肿范围会缩小，但会持续存在，因支架置入封闭了脓腔，支架置入后的脓肿引流是需要考虑的治疗措施^[13]。