膈肌创伤

穿透伤和钝性伤均可发生创伤性膈肌损伤（traumatic diaphragm injuries，TDI），且通常是隐匿性的，损伤机制（mechanism of injury，MOI）在是否高度怀疑存在膈肌损伤中起着至关重要的作用。

休息时，膈肌是一个凹陷的肌腱结构。静息状态下向腹腔的这种向下突出会压迫腹部内容物，从而导致腹壁向外突出。胸壁降低，胸腔垂直径减小。回弹的存在使胸腔在呼气时回到原来的位置。膈肌收缩变形，中心肌腱绷紧，变得平坦。这有助于将空气排出肺部。随着空气的交换，膈肌的位移在1~2英寸之间变化¹。持续的膈肌运动保留了胸腔内的负压梯度。创伤性膈肌损伤的病因是钝性伤和穿透伤。

1、钝性伤

钝性伤机制包括机动车事故、从高空坠落或行人撞击。在钝性伤中，胸腹隔膜压力梯度的突然增加会导致增加的动能传递到隔肌，从而导致膈肌破裂。Petrone和他的同事¹提出，这种情况最常发生在左侧膈肌，这是由于在胚胎发育过程中融合发生区域存在先天不足。其他人则认为右侧膈肌不太容易受到损伤，是因为它正下方有肝脏。Fair等人^2-6提出，除了钝性伤引起的腹内压力急剧增加外，钝性伤产生的剪切力可能也是导致膈肌破裂的原因，因为隔肌是全方位固定的。

2、穿透伤

穿透伤可能包括枪伤、刺伤或任何穿过隔肌而破坏胸腹分隔的异物。在穿透伤中，损伤沿着异物进入的途径而发生，通常较小，80%以上的损伤小于2厘米^3,7。穿透性TDIs比钝性伤更常见，且更常发生于左侧^4,8。一些人认为这是由于右侧损伤的死亡率增加所致，因为右侧损伤往往伴有其他腹部损伤²。死亡率的增加可能在文献中就表现为右侧TDIs诊断数量的减少。

创伤性膈肌损伤的发生率非常低，但及时诊断是必要的，因为漏诊与严重的发病率和死亡率（30%~60%）有关^1,9。发病率可以包括从器官疝出和绞窄到严重的呼吸功能受损甚至死亡的任何情况^2,10。

1、创伤性膈肌损伤相对少见，文献中描述的发病率从0.46%到15%不等^4,9。迄今为止发表的最大研究分析了833309例患者，总发病率为0.46%⁹。对于该文献中报道的发病率与其他文献发病率的巨大差异有一些潜在解释。

（1）首先，怀疑是由于该研究使用了国家创伤数据库中原本就可能存在着差异的数据，因为并非所有患者都在现有的创伤中心接受治疗，因此真实的发病率可能被低估了。

（2）其次，合并伤在TDIs中很常见，因此合并伤患者生前创伤性膈肌损伤并未得到诊断，TDI患者数量很有可能被低估了。最后，到目前为止，膈肌损伤的管理方法差异很大，相当多的患者可能在最初出现症状时就接受了非手术治疗，从而导致漏报⁹。

2、根据其损伤机制，TDIs进一步分为钝性伤和穿透伤。继发于钝性伤的TDI的发生率为1%~7%，继发于穿透伤的TDI约为15%^1-3,9。同样，与迄今为止最大的回顾性样本量相比，钝性TDIs的发生率约为33%，而穿透性TDI的发生率约为67%⁹。在这些患者中，机动车碰撞是钝性TDI的最常见原因，而枪伤是穿透性TDIs最常见的MOI⁹。

1、膈肌的胚胎发育始于妊娠第4周的横隔。膈肌的其他组成部分包括食管系膜、胸腹隔膜和胸壁肌。发育后的膈肌是中央为腱膜的穹顶状肌肉组织，它附着于胸骨、第六至第十二肋骨、第12胸椎和第一到第三腰椎。膈肌最重要的功能是维持呼吸，但它同时也构成了胸腔的底部，并在腹部和胸部之间起到了分隔作用。膈肌可通过改变胸腔和腹腔的压力梯度，为排便和呕吐等排出动作提供额外的动力。

2、膈神经起源于第三至第五颈神经根并支配膈肌。该神经经后外侧纵隔横穿胸腔，并在膈肌水平发出分支。在肋间神经支配区的前外侧分布的神经支对膈肌边缘区域的感觉功能起着较小的作用。