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耐药脊柱结核

文献评审 2021-05-31·最新修订 2022-05-05
  • 姜昊审核专家
    骨科 上海长海医院

基础知识

一、定义

耐药脊柱结核是由耐药结核分枝杆菌感染脊柱而罹患的疾病。

二、流行病学

1、据2016年WHO1全球结核病报告，全球2015年新发结核病患者约为1040万例。其中MDR-TB患者48万例，约占全球结核病患者例数的20%，MDR-TB发病率为1.1%；在复治患者中，18.4%的患者至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB的发病率为7.0%2。
2、因中国的医疗环境，脊柱结核患者首诊于综合医院，但综合医院往往没有结核分枝杆菌检测及培养、药敏试验的条件。在治疗上，对抗结核药物治疗缺乏规范性认识，化疗方案不合理，重手术、轻化疗的情况屡见不鲜；加上医生对患者健康教育及监督不到位，造成了药物搭配不合理、剂量不够，以及患者不能规律用药、疗程不能坚持等，使脊柱结核继发耐药的发生越来越常见3-4。
3、首都医科大学附属北京胸科医院骨科统计了2015-2017年的脊柱结核患者，发现耐药脊柱结核的发现例数逐年增高（表 1）；对各类药物的耐药率情况也不容乐观（表 2）。但这只是单中心数据，缺乏多中心的大样本数据与分析，需要进一步进行流行病学调查研究。表 1北京胸科医院骨科2015-2017年收治的非耐药与耐药脊柱结核患者统计
表 1 北京胸科医院骨科2015-2017年收治的非耐药与耐药脊柱结核患者统计
脊柱结核患者
类别
2015年
2016年
2017年
非耐药例数
572
586
553
单耐药例数
4
10
3
耐多药例数
6
3
38
多耐药例数
1
2
2
初治耐药例数
0
2
4
复治耐药例数
11
18
39
全屏查看表格
表 2各类抗结核药物近3年在北京胸科医院骨科进行耐药性检测的结果
表 2 各类抗结核药物近3年在北京胸科医院骨科进行耐药性检测的结果
药物名称
2015年
2016年
2017年
检测
例数
耐药
例数
耐药率
(%)
检测
例数
耐药
例数
耐药率
( %)
检测
例数
耐药
例数
耐药率
( %)
异烟肼
594
10
1.7
626
16
2.6
639
16
2.5
利福平
594
9
1.5
626
20
3.2
639
20
3.1
链霉素
487
5
1.0
389
9
2.3
639
12
1.9
利福喷丁
594
8
1.3
626
13
2.1
639
11
1.7
利福布汀
594
8
1.3
626
13
2.1
639
10
1.6
对氨基水杨酸-异烟肼
487
2
0.4
389
7
1.8
639
6
0.9
丙硫异烟胺
487
1
0.2
389
2
0.5
639
3
0.5
阿米卡星
487
2
0.4
389
2
0.5
639
3
0.5
左氧氟沙星
487
2
0.4
389
3
0.8
639
3
0.5
莫西沙星
一
一
一
389
3
0.8
639
3
0.5
卷曲霉素
487
2
0.4
389
2
0.5
639
3
0.5
氯法齐明
一
一
一
389
5
1.3
639
3
0.5
克拉霉素
一
一
一
389
2
0.5
一
一
一
乙胺丁醇
一
一
一
626
4
0.6
一
0
一
全屏查看表格
注 表中”—“表示未检测

三、分型

1、耐药脊柱结核多样化，正确的分析分型对于指导治疗有重要意义，目前耐药脊柱结核按照WHO 5公布的相关标准分为：
（1）单耐药脊柱结核：患者脊柱感染的结核分枝杆菌经体外药物敏感性试验（简称“药敏试验”）证实对1种抗结核药物耐药；其中单耐利福平（REP）者往往容易转变为耐多药结核病，所以在治疗上等同于耐多药结核病。
（2）多耐药脊柱结核：患者脊柱感染的结核分枝杆菌经体外药敏试验证实对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼（INH）和REP。
（3）耐多药脊柱结核：是指对RFP和INH均具有耐药性的脊柱结核。
（4）广泛耐药脊柱结核：是指结核分枝杆菌对RFP和INH均具耐药性的基础上，还对全部氟喹诺酮类药物及至少对二线抗结核药物中的卡那霉素（Km）、卷曲霉素（Cm）和阿米卡星（Am）之一具有耐药性的脊柱结核 2。
（5）对所有抗结核药均耐药的结核病（tota1drug-resistantTB，TDRTB）：“所有”指对我国现有的并且能做药敏试验的所有抗结核药[INH、Sm、乙胺丁醇（EMB）、REP、Km、Cm、Am、丙硫异烟胺（Pto）、对氨基水杨酸钠（PAS）、氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星（Lfx）和利福喷丁（Rft）]耐药，如同癌症晚期一样，会成为不治之症。
2、耐药脊柱结核临床又分为原发耐药和继发耐药两种：
（1）原发耐药脊柱结核：指既往未接受过抗结核药物治疗的脊柱结核患者或者用抗结核药物<1个月的患者，由于感染了耐药结核分枝杆菌而对抗结核药物耐药。
（2）获得性耐 药脊柱结核：指在治疗过程中出现与形成的对抗结核药物耐药，又称继发性耐药。形成原因包括：不规律用药；医原性耐药；药物不良反应、心理因素等限制用药；误诊误治等等 6。

诊断

一、辅助检查 1、目前，可用的诊断耐药脊柱结核的技术与方法： （1）实验室检测与病理学检查。结核分枝杆菌培养（菌型检测）、分子生物学检测、病理分子生物学检测，以及病理学检查。送检的标本包括静脉血（多在患者发热时检查）、痰（并发肺结核者）、脓液、死骨、肉芽组织，其中尤以肉芽组织检出阳性率高7。 （2）无客观实验室证据支持的临床判断。包括综合患者病史、临床表现、影像学检查表现、诊断性抗结核药
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2021-05-31

1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2016.Geneva: World Health Organization, 2016.
2. World Health Organization. Global tuberculosis report 2015.Geneva : World Health Organization , 2015.
3. 许宾,孙加源，黄燕综合医院肺外结核101例临床分析.中国防痨杂志. 2004,26(3):151-154.
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

张艳

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