胆道梗阻

胆道阻塞是指将胆汁从肝脏输送到胆囊或从胆囊输送到小肠的导管的任何管道阻塞。胆道阻塞可以在胆道系统内的各个级别发生。

胆道疾病影响世界上很大一部分人口，绝大多数病例归因于胆石症（胆结石）。在美国，年龄在65岁以上的人中有20％患有胆结石，每年报告100万新诊断的胆结石病例。

1、病史

患者通常抱怨皮肤和眼睛发黄，大便苍白，尿色深，黄疸和瘙痒。以下注意事项很重要：

（1）患者的年龄和相关状况、有无疼痛、疼痛的部位和特征、症状的严重程度、黄疸的病程（即进行性、间歇性、波动性）、出现全身症状（例如发烧、厌食、体重减轻）、胃出口阻塞或淤滞的症状（例如早饱、呕吐、气）、贫血病史、既往恶性肿瘤、已知胆结石病、胃肠道出血、肝炎、既往胆道手术、最近发病的糖尿病或腹泻，腹部疼痛（注意事项见下文）。

（2）探索酒精，毒品和药物的使用。

2、体格检查

（1）体格检查后，患者可能显示出黄疸的迹象（皮肤和黄疸）。检查有无散布癌变的迹象（例如左直肠上淋巴结、脐结节、直肠（P/R）或阴道（P/V）检查上的盆腔沉积物）。

（2）检查腹部时，胆囊可触及（Courvoisier标志）。这可能与潜在的胰腺恶性肿瘤有关。另外，在粪便中寻找表明肿瘤性病变的体重减轻、腺病和隐血的迹象。此外，请注意是否存在与肝硬化相关的脾肿大、腹水和侧支循环。结节性肝肿表明恶性胆道梗阻转移。

（3）高烧和发冷表示并存胆管炎。对原发性硬化性胆管炎的早期识别至关重要，因为可能会出现暴发性败血症¹。

（4）黄瘤与原发性胆汁性肝硬化（PBC）有关。

（5）神经性表皮脱落表明长期胆汁淤积或高度胆道阻塞。

胆道梗阻的病因可分为肝内和肝外。

1、肝内原因：机械性或肝内原因最常见是肝炎和肝硬化。药物也可能对肝细胞造成直接损害和代谢障碍。注意以下几点：

（1）肝炎是以弥漫性或斑块状坏死为特征的肝脏炎症。肝炎的病因包括病毒、毒品和酒精。

（2）肝硬化的特征是肝结构广泛性紊乱，肝实质内有结节和瘢痕形成。肝硬化是由慢性而非急性肝脏炎症引起的。尽管存在许多原因，但在美国，大多数肝硬化病例是酒精性肝炎或慢性乙型和丙型肝炎感染的后遗症。原发性胆汁性肝硬化（PBC）是慢性、渐进性、非化脓性肉芽肿性法人肝内导管损坏。PBC是一种自身免疫破坏性小肝管损坏，在女性中比男性更常见。

（3）众所周知，合成代谢类固醇和氯丙嗪等药物会直接导致胆汁淤积（通过尚未完全了解的机制）。噻嗪类利尿剂的使用可能会稍微增加胆结石（胆道阻塞最常见的原因）的风险。阿莫西林/克拉维酸（Augmentin）是导致类似胆道梗阻的急性胆汁淤积性损伤的最常见原因之一。其他药物，如对乙酰氨基酚或异烟肼，可引起肝细胞坏死。通常，药物性黄疸会在早期出现并伴有瘙痒，但患者的健康状况几乎没有改变。一般来说，移除有问题的药物后，症状会迅速消退。

（4）肝脏占位性病变（SOL），例如囊肿（包括包虫病）、脓肿、肿瘤（包括转移瘤和原发瘤）。

2、肝外原因：肝外原因可进一步细分为导管内原因和导管外原因。

（1）导管内原因包括结石病、肿瘤、胆道狭窄、寄生虫、原发性硬化性胆管炎（PSC）、艾滋病相关的胆管病和胆管结核。胆总管囊肿导致功能性胆道阻塞。

1）肿瘤包括可能导致胆道阻塞的各种肿瘤。

①胆管癌（胆管上皮引起的罕见肿瘤）、壶腹癌（Vater壶腹肿瘤）和胆囊癌（延伸到胆总管（CBD）的肿瘤）引起导管阻塞。

②在胰腺肿瘤中，60％发生在胰头，早期表现为梗阻性黄疸。

③转移性肿瘤（通常来自胃肠道或乳腺）和可能与这些肿瘤有关肝门继发性腺病，可导致外胆管受压。

2）结石病是阻塞性黄疸的最常见原因。胆结石可能会通过CBD并引起胆绞痛和胆管炎的阻塞和症状。较大的结石会滞留在CBD中并引起完全阻塞，并在整个胆管树中增加导管内压力。Mirizzi综合征是在胆囊管或胆囊颈内有结石，导致炎症和肝总管外部受压，从而导致胆道阻塞。胆囊和CBD之间可能会形成瘘管，然后胆结石可能会进入CBD。

3）胆道狭窄中，95％是由于外科手术创伤造成的，而5％是腹部外伤或胰腺炎或胆结石侵蚀导管引起的。结石病是未进行手术的患者胆道狭窄的最常见的原因。导管撕裂会导致胆汁泄漏，并使患者容易发生局部感染。反过来，这会加剧疤痕的形成和纤维狭窄的最终发展。

4）在寄生虫病的病因中，成人蛔虫可以从肠道进入胆管，从而阻塞肝外胆管。某些肝吸虫（如华支睾吸虫、肝片吸虫）的卵可阻塞肝内较小的胆管，导致胆管内胆汁淤积。这在亚洲国家更为常见（东方胆管炎）²。

5）PSC最常见于20至40岁的男性，其原因未知。但是，PSC通常与炎症性肠病（IBD）相关，最常见于胰腺炎患者。在60-80％的PSC患者中存在IBD（绝大多数为溃疡性结肠炎），而在大约3％的溃疡性结肠炎患者中发现PSC。PSC的特征是胆道弥漫性炎症，引起纤维化和胆道系统狭窄。它通常表现为进行性阻塞性黄疸，最容易依据内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的结果进行诊断。

6）艾滋病相关的胆管疾病表现为腹痛和表明阻塞的肝功能检查结果升高。HIV阳性患者中这种疾病的病因被认为具有传染性（涉及巨细胞病毒、隐孢子虫属和小孢子虫）。直接胆道造影通常会在肝内和肝外导管中呈现异常，可能与PSC非常相似。与IgG4相关的胆管疾病可能与仿胆管癌相似。

7）胆管结核极为罕见。然而，随着结核病的复发和耐多药的结核分枝杆菌菌株的出现，将来胆道结核病可能会更常见。胆囊细胞学检查发现肉芽肿性炎症的组织病理学证据表明结核分枝杆菌是确诊的。如果考虑胆道结核，聚合酶链反应有助于加快诊断。

（2）胆管外部受压引起的导管外梗阻可能继发于肿瘤、胰腺炎（急性和慢性）、胰腺假性囊肿、门脉高压侧支（门胆病）或继发胆囊扩张的胆囊管结石。

1）在胰腺纤维化炎症或假性囊肿引起的胰管扩张患者中，最常观察到与胰腺炎有关的胆道梗阻。

2）Sump综合征是并排胆总管十二指肠造口术的罕见并发症，其中食物，石头或其他碎屑积聚在CBD中，从而妨碍正常的胆汁引流。Roux-en-Y肢淤滞可能表现为胆肠吻合术后的胆道阻塞。

1、美国数据：胆道阻塞的发生率约为每1000人5例。

2、与种族相关的人口统计：种族倾向取决于胆道阻塞的原因。胆结石是胆道阻塞的最常见原因。

（1）与来自亚洲和非洲的人相比，西班牙裔和北欧人的胆结石风险更高。

（2）美洲原住民（尤其是皮马印第安人）人群的肥胖和糖尿病的发病率增加，尤其容易发患上胆结石。

（3）皮马女性一生中患胆结石的几率高达80％。

（4）胆囊癌在中南美洲、中欧和东欧、北印度次大陆和东亚（日本和韩国）更为常见。

（5）东方胆管肝炎（OCH）见在远东地区。

3、与性别相关的人口统计：性别倾向也取决于胆道阻塞的具体原因。胆结石病是胆道阻塞的最常见原因。

（1）女性比男性更容易患胆结石：到第六个十年，近25％的美国女性患上胆结石，而75岁的女性中多达50％会患上胆结石。这种增加的风险可能是由于雌激素对肝脏的影响，导致其从血液中清除了更多的胆固醇并将其转移到胆汁中。

（2）女性胆囊癌也比男性多见³。

（3）75岁的男性中约有20％患有胆结石，经过胆囊切除术的患者的病程更为复杂。

为了更好地理解胆道疾病，需要简要讨论胆道树的正常结构和功能。

1、胆汁：胆汁是肝脏的外分泌分泌物，由肝细胞连续产生。它包含胆固醇和废物，例如胆红素和胆汁盐，有助于脂肪的消化。一半胆汁通过管道系统直接从肝脏进入十二指肠，最终排入胆总管（CBD）。剩余的50％储存在胆囊中，响应进餐，胆汁通过胆囊管从胆囊中释放出来。

2、胆总管（CBD）：胆囊管连接肝脏的肝管形成CBD，CBD在肝十二指肠韧带中延伸，然后穿过胰头约2厘米。

3、Vater壶腹：CBD连接胰管的末端部分，然后在穿过Vater的乳头进入十二指肠之前形成Vater壶腹⁴。

胆道梗阻的主要症状和体征直接源于血液中胆红素和胆汁盐的积累以及胆汁未能到达其适当的目的地。

1、胆汁的积累

（1）胆汁淤积或胆道功能衰竭的临床背景可能是机械方法或肝细胞代谢因素引起的胆道阻塞。为了简单起见，本文的主要重点是胆道阻塞的机械原因，并将其进一步分为肝内和肝外原因。关于胆汁淤积的细胞内/代谢原因的讨论非常复杂，其发病机理并不总是明确的。因此，提到了这些原因，但没有详细讨论。

（2）肝内胆汁淤积通常发生在肝细胞或胆管膜层面。原因包括肝细胞疾病（例如病毒性肝炎、药物性肝炎）、药物性胆汁淤积、胆汁性肝硬化和酒精性肝病。在肝细胞疾病中，通常会干扰胆红素代谢的三个主要步骤，即摄取、结合和排泄。排泄是限速步骤，通常会受到最大程度的损害。结果，结合胆红素在血清中占主导地位。

（3）胆汁流动的肝外阻塞可能发生在导管内或继发于外部压迫。总体而言，胆结石是胆道阻塞的最常见原因。导管内阻塞的其他原因包括恶性肿瘤、感染和胆汁性肝硬化。导管的外部压迫可能继发于炎症（例如胰腺炎）和恶性肿瘤。无论病因如何，物理性阻塞都会导致共轭性高胆红素血症。

2、胆红素的积累

（1）胆红素在血液中的积累和随后在皮肤中的沉积会引起黄疸。与广泛性黄疸相比，结膜黄疸通常是高胆红素血症更敏感的征兆。血清总胆红素值通常为0.2-1.2mg/dL，达到至少3mg/dL时，黄疸才可能被临床识别⁵。通常不存在尿胆红素。只有水溶性的结合胆红素进入尿液时，才会存在尿胆红素。阻塞性黄疸或由于肝细胞损伤引起的黄疸患者的尿液呈深色可以证明这一点。但是，试剂条对胆红素非常敏感，检出浓度低至0.05mg/dL。因此，在血清胆红素达到足以引起临床黄疸的水平之前，可能已经发现了尿胆红素。

（2）肠道中胆红素的缺乏是典型的与胆道阻塞相关的大便苍白的原因。胆道梗阻引起瘙痒的原因尚不清楚。一些人认为这可能与胆汁酸/胆汁盐在皮肤中的积累有关。其他人认为这可能与内源性阿片样物质的释放有关。

1、胆汁淤积的并发症与黄疸的持续时间和强度成正比。

2、约1个月后，严重的胆道梗阻开始引起细胞损伤，如果不缓解，可能导致继发性胆汁性肝硬化。

3、急性胆管炎是与胆道阻塞有关的另一种并发症，是狭窄的最常见并发症，最常见于胆总管（CBD）层面。胆汁通常是无菌的。在阻塞血流的情况下，瘀滞有利于细菌在胆汁中的定植和繁殖¹。导管内压升高会导致胆汁内容物和菌血症的回流，从而引起败血性休克和死亡¹。因此，药物治疗仅作为胆管炎患者的暂时性措施。长期缓解胆道梗阻（无论是手术、经皮或内镜检查）对于预防不良后果是必要的⁶。

4、接受胆道手术的胆道梗阻患者可能会出现术后急性少尿性肾衰竭。并发症可能是肾毒性胆盐和色素、内毒素或炎症介质引起的。与没有黄疸的同龄患者相比，老年重度黄疸患者更容易发生术后少尿性肾衰竭。

5、胆囊切除术后任何时间复发的胆绞痛应提示进行可能的胆总管结石症评估。

6、胆汁盐未能到达肠道会导致脂肪吸收不良，并伴有脂肪泻，导致营养不良。另外，脂溶性维生素A、D、E和K未被吸收，导致维生素缺乏。伴有PT异常延长（凝血病）的止血紊乱可能会使这些患者的病情进一步复杂化。用于治疗瘙痒症的胆甾醇胺和鞘磷脂与胆汁盐结合，会加剧这些维生素缺乏症。

7、任何原因引起的持续性胆汁淤积都可能与皮肤（皮肤黄瘤病）中胆固醇沉积，有时也与骨骼和周围神经中的胆固醇沉积有关。

8、胆道梗塞反复发作的长期胆道阻塞可能导致继发性胆汁性肝硬化（SBC）。