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慢性化脓性中耳炎

chronic suppurative otitis media

文献评审 2022-09-27·最新修订 2022-12-29
  • 陆金山审核专家
    耳鼻咽喉科 新疆维吾尔自治区人民医院

基础知识

定义

慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media） 是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症，重者炎症深达乳突骨质。本病很常见。临床上以耳内长期间歇或持续流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。

病因

慢性化脓性中耳炎的主要病因

1、急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，或治疗受到延误，以致迁延为慢性。此为较常见的原因。
2、急性坏死型中耳炎病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重可延续为慢性。
3、全身或局部抵抗力下降，如猩红热、麻疹、肺结核等传染病，营养不良，全身慢性疾病等患者。特别是婴幼儿，中耳免疫力差，急性中耳炎易演变为慢性。
4、鼻部和咽部的慢性病变如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等，亦为引起中耳炎长期不愈的原因之一。
5、鼓室置管是否可并发本病尚无定论。据统计，经鼓室置管的小儿中有 15%~74% 并发慢性化脓性中耳炎1，并认为造成继发感染的原因可能系中耳内原有的病原体繁殖，或由通气管污染所致。鼓膜置管后遗留鼓膜穿孔长期不愈，亦可经外耳道反复感染而引起本病。
6、乳突气化不良与本病可能有一定关系，因为在慢性化脓性中耳炎患儿中，乳突气化不良者居多。不过其确切关系尚不清楚。

常见致病菌

1、以金黄色葡萄球菌最多，绿脓杆菌次之1。
2、其他较常见的致病菌有奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌、普通变形杆菌、克雷伯杆菌、阴沟杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌以及大肠杆菌、产碱杆菌等。
3、值得注意的是：
（1）病期较久者常出现两种以上细菌的混合感染；
（2）常见致病菌可因地区不同而异；
（3）经过一段时间后致病菌种可发生改变；
（4）无芽胞厌氧菌的感染或其与需氧菌的混合感染正受到关注。

病理

本病的病理变化轻重不一。

轻者

1、病变主要位于中鼓室的黏膜层，称单纯型，曽有咽鼓管鼓室型之称。
2、此型于炎症急性发作时，鼓室黏膜充血、水肿，有炎性细胞浸润，并有以中性粒细胞为主的渗出物。
3、如果感染得到控制，炎症吸收，病变可进入静止期，此时鼓室黏膜干燥，鼓膜穿孔仍存，少数小的穿孔也可自行愈合。

重者

1、除了中、上鼓室、甚至下鼓室黏膜充血、水肿，有炎性细胞浸润外，鼓膜尚可岀现增生、肥厚。
2、若黏骨膜破坏，病变深达骨质，听小骨、鼓窦周围、乳突甚至岩尖骨质都可以发生骨疡（bone erosion），形成慢性骨炎（osteitis），则局部可生长肉芽或息肉，病变迁延不愈，曾称骨疡期。
3、中耳黏膜破坏后，病变长期不愈合者，有些局部可发生鳞状上皮化生或同时有纤维组织增生，形成粘连或产生硬化病变等。

分类

中耳炎的分类方法

中耳炎的分类方法很多，至今尚无统一意见。
1、过去曾分为危险型和非危险型两大类。所谓“危险”系指： 具有发生危及生命的颅内、外并发症的危险，主要是指伴有胆脂瘤的这一类慢性化脓性中耳炎。
2、近半个多世纪以来，国内一直沿用“单纯型、骨疡型和胆脂瘤型”3 型的分类法。
3、但是随着大量颞骨病理学研究的新发现， 高分辨率电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）的广泛应用，耳显微外科较普遍的开展，以及对胆脂瘤发病机制研究的深入，目前趋向于一致认为，中耳胆脂痛应列为独立的疾病。
4、又由于在胆脂瘤的发病或发展过程中可以合并化脓菌的感染，而具有慢性化脓性中耳炎的重要特征，因此又有“伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎”和“不伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎”之分。

中耳炎临床分类

1、分泌性中耳炎
（1）发病机制主要为中耳通气功能障碍导致鼓室负压。
（2）根据其病理发展分为不同的阶段：
1）初始阶段：咽鼓管功能不良、免疫介导、细菌感染等因素导致鼓室负压，形成鼓室积液，即急性期。
2）发展阶段：通常界定 3 个月以上，即慢性期。鼓室黏膜通常良好，主要表现为鼓室积液；积液细菌培养多为阴性，也有研究表明积液内可以培养出细菌，但并非化脓性致病菌，这是与化脓性中耳炎的主要区别。
①该病在不同发展阶段命名不同，概括了不同发展阶段的病理本质：卡他性中耳炎（catarrhal otitis media）、中耳积液（middle ear effusion）、渗出性中耳炎（exudative otitis media）、分泌性/浆液性中耳炎（serous otitis media）、黏液性中耳炎（mucoid otitis media）、胶耳（glue ear）等。
②目前国际上推荐名称为积液性中耳炎（otitis media with effusion，OME），由于历史原因及使用习惯，国内暂称之为分泌性中耳炎，待国家科技名词审定委员会正式公布后再行更名。此期临床症状表现为耳闷胀感、听力下降。检查见鼓膜内陷、鼓室积液，鼓膜可呈淡黄色；听力学检查存在气骨导间距，早期鼓室负压声阻抗为 C 型曲线，出现鼓室积液时为 B 型曲线，影像学表现为鼓室乳突密度增高影。
3）转归阶段：包括痊愈、转化为隐匿性中耳炎、粘连性中耳炎、中耳胆固醇肉芽肿、伴有细菌感染后发展为化脓性中耳炎等。
2、化脓性中耳炎：分为急性化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎，发病的时间通常界定为 6 周。
（1）急性化脓性中耳炎
1）发病机制为致病菌经咽鼓管、中耳乳突骨性缝隙、血源性、外伤感染的鼓膜进入中耳或由分泌性中耳炎转化而来。
2）主要病理表现为中耳乳突腔黏膜、骨膜、骨质的化脓性炎性反应，鼓室乳突内有脓性分泌物。
3）临床主要症状为耳痛，耳闷胀感、听力下降和发热等全身症状。
4）耳镜检查见鼓膜充血、隆起或波动性穿孔溢脓；听力学检查存在气骨导间距，中耳声阻抗多表现为 B 型曲线； 影像学表现为鼓室乳突密度增高影。
5）其转归有鼓膜急性穿孔，迁延不愈则发展为慢性化脓性中耳炎，无典型症状但影像学表现为鼓室乳突密度增高影的隐匿性中耳炎以及临床治愈。
（2）慢性化脓性中耳炎
1）指细菌感染中耳乳突腔黏膜、骨膜、骨质后引起的化脓性炎性反应，中耳乳突腔内以白细胞、巨噬细胞、感染的细菌为主构成脓性分泌物。
2）分静止期和活动期。由于炎性介质的存在，刺激黏膜在中耳乳突腔产生纤维肉芽组织并对骨质产生侵蚀，如持续性流脓为活动期，否则为静止期，部分病例可伴有病灶内上皮组织增生合并形成中耳胆脂瘤。临床常见的鼓膜干性穿孔也列入静止期。
3）本期主要临床表现为长期间断性耳流脓，听力下降。
4）耳镜检查可见鼓膜紧张部穿孔，鼓室黏膜可正常或水肿、肉芽增生；听力学检查存在气骨导间距，咽鼓管功能检查可正常或不良；影像学表现为鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质的吸收破坏。
5）其转归包括鼓膜自行愈合，鼓室乳突黏膜 可恢复正常，影像学检查乳突可残留有密度增高影，听力可不同程度恢复或残留永久性气骨导间距；另一转归是经临床干预治愈。
3、中耳胆脂瘤：特指后天性胆脂瘤，不包括先天性胆脂瘤。
（1）本病为鳞状上皮组织在中耳、乳突内的生长，其生成机制、病理及转归与慢性化脓性中耳炎不同。
（2）胆脂瘤发展过程中可伴有细菌生长，与慢性化脓性中耳炎伴随，其临床处理与中耳炎有相同之处，故仍将其列入中耳炎分类。
（3）中耳胆脂瘤发病机制较为公认的学说有：内陷袋学说；上皮移行学说；基底细胞层过度增生学说；化生理论。多数胆脂瘤在临床上或组织学检查上可以用前三种理论解释，化生理论只是一种假说，迄今未能得到证实。
（4）中耳胆脂瘤主要临床表现为长期间断性耳流脓，脓液恶臭味，听力下降。
（5）耳检查主要为内陷、穿孔，紧张部内限、增厚；或鼓膜边缘穿孔，鼓室内可见胆脂瘤痂皮或肉芽，常伴有脓性分泌物；听力学检查存在气骨导间距，咽鼓管功能检查可正常或不良；影像学表现为鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质的吸收破坏。
（6）胆脂瘤可引起颅内及颅外并发症，通常需外科干预。
4、特殊类型中耳炎
（1）结核性中耳炎、获得性免疫缺陷综合征（Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS）中耳炎、梅毒性中耳炎、真菌性中耳炎特指在中耳乳突腔内培养出特异性致病原。
（2）坏死性中耳炎：并非原来意义上的骨疡型或肉芽型中耳炎，既往骨疡型或肉芽型中耳炎为慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤的伴随病理改变，本分类中的坏死性中耳炎特指中耳乳突腔内出现除上述特异性或非特异性中耳炎以外的坏死性组织。
（3）放射性中耳炎：为中耳乳突腔经历放射线照射后出现的无菌性放射性组织坏死。
（4）气压性中耳炎：特指鼓膜内外气压急剧变化而咽鼓管不能及时平衡气压引起的中耳腔负压导致中耳结构物理性损伤，出现鼓膜充血、穿孔、鼓室积液等。

诊断

临床表现 耳溢液 1、耳内流脓可为间歇性或持续性，脓量多少不等。 2、上呼吸道感染或经外耳道再感染时，流脓发作或脓液增多，可伴有耳痛，病变由静止期或相对稳定期进入急性发作期。 3、脓液或为黏液性、黏液脓性或为纯脓。 4、如脓液长期不予清洗，可有臭气。 5、炎症急性发作期或肉芽、息肉受到外伤时分泌物内可带血，甚至貌似全血。 听力下降 1、患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度与鼓膜
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2022-09-27

1. 黄选兆，汪吉宝，孔维佳主编；实用耳鼻咽喉头颈外科（第二版）
2. 药品说明书（2014.11.03） -氧氟沙星滴耳液（Santen Pharmaceutical Co., Ltd , Noto Plant）
3. 药品说明书 -氯霉素滴耳液（山东博士伦福瑞达制药有限公司）
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