酒精依赖

1、酒精是中枢神经系统抑制剂（depressants），在《国际疾病分类第十一次修订本》（ICD-11）中，物质使用所致障碍指由于使用精神活性物质而导致各种精神障碍的统称，包括有害使用方式、依赖、中毒、戒断、精神病性障碍、情绪障碍等。但可能会与 DSM-5 中的物质使用障碍（substance use disorder）混淆， DSM-5 中的物质使用障碍是 DSM-IV 中依赖与滥用的统称¹。

2、依赖可分为躯体依赖（也称生理依赖，physical dependence） 和精神依赖（也称心理依赖，psychological dependence）。躯体依赖指反复用药所导致的一种躯体适应状态，以致需要药物持续存在于体内才能维持其正常功能，若中断或突然减少剂量就会产生戒断综合征，躯体依赖常随耐受性的形成而产生。精神依赖指对药物使用的强烈渴求（craving）导致行为失控，为获得用药后的特殊快感，呈现强迫性觅药行为。

3、在各种精神活性物质使用所致障碍分类中，根据临床表现不同， 又分为单次有害性使用、有害性使用方式、依赖、中毒、戒断、谵妄、 所致精神病性障碍等，采用第 5 位编码对此进行分类，以酒精使用所致障碍为例，分类如表 1所示¹。

（1）急性酒精中毒指短时间摄入大量酒精后出现的中枢神经系统功 能紊乱状态。初期表现为脱抑制兴奋症状，如兴奋话多、言行轻佻等类似轻躁狂的兴奋期症状， 随后出现共济失调、语言不清，甚至嗜睡、昏迷等。严重者损害脏器 功能，导致呼吸循环衰竭，进而危及生命。

（2）依赖综合征（dependent syndrome）是一组认知、行为和生理症状群，个体尽管明白使用精神活性物质会带来明显问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致耐受性增加 、 戒断症状和强迫性觅药行为 （ compulsory drug seeking behavior）。成瘾的概念与依赖类似¹

（3）酒精依赖是指当饮酒的时间和量达到一定程度后，患者无法控制 自己的饮酒行为，并出现如下一系列特征性症状。

1）对饮酒渴求，强迫饮酒，无法控制。

2）固定的饮酒模式，有晨饮、发作性狂饮（每间隔一段时间就狂 饮一次至酩酊大醉）、定时饮酒。

3）饮酒高于一切活动，不顾事业、家庭和社交活动。

4）耐受性增加和出现戒断症状。

酒精对神经递质的影响介导酒精使用障碍的风险：

1、酒精由乙醇脱氢酶（ADHs）代谢成乙醛，乙醛脱氢酶（ALDHs）迅速将乙醛转化为乙酸。乙醛作为一种有毒的化合物，导致各种不良反应，特别是敏感人群中的“脸红反应”。这两种酶有多种同工酶，不同同工酶对酒精代谢、耐受性以及形成酒精依赖风险等方面具有显著差异。长期以来，包含双硫仑在内的ALDHs阻断剂是治疗酒精依赖的唯一药物干预手段。

2、乙醇作为简单分子影响许多不同的神经递质系统。鉴于其复杂的分子基础，酒精的相关影响尚不完全明确。因为酒精对多数神经受体的亲和力不高，所以它的计量单位一般使用克而不是毫克。在过去的几十年里，从动物试验和人体神经化学及神经影像等领域不断涌现出大量关于酒精影响的证据^2-6。因为酒精对嵌入受体的神经元脂质双分子层的影响，所以它不是通过单一受体而是多种神经递质及受体发挥作用。酒精主要通过γ-氨基丁酸（GABA）、内源性阿片系统、谷氨酸、内源性大麻素系统、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺^7-9以及包括下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴在内的神经内分泌系统¹⁰发挥作用。一直有证据表明急性酒精摄入强化了GABA能神经传递。在酒精和GABA能药物之间同样具有交叉性耐受。临床上包括镇静、共济失调、嗜睡在内的酒精中毒表现也主要是因为影响了GABA能神经系统。同时，也有大量证据表明酒精强化了中脑边缘的多巴胺系统²。酒精的滥用倾向是由多巴胺能通路介导的，这些通路起源于腹侧被盖区，并通过伏隔核传向大脑皮层^11-12。近年来，阿片能系统被视为是一种“享乐”系统^13-14，它通过介导酒精强化作用参与酒精依赖的进展¹⁵。另外，酒精能提升5-羟色胺水平，拮抗谷氨酸能神经递质。酒精还能与内源性大麻素系统发生相互作用¹⁶。

3、多个临床对照试验已提供了令人信服的证据，证明许多介导阿片、5-羟色胺、GABA/谷氨酸能系统的化合药物可以安全有效地治疗酒精戒断、酒精依赖或二者复合症。针对上述研究，也存在一些方法性问题限制其成果解释，具体如下：酒精的急性和慢性影响可能具有很大差异；酒精对神经递质的的剂量依赖性影响经常被忽视；酒精代谢产物（如乙醛）和酒精饮料中其他成分所诱发的反应难以评估；酒精有明确的神经毒性，造成的细胞损伤与维生素缺乏症、营养不良或其他相关疾病产生的类似；很少有对酒精依赖及其高危患者长期戒酒的研究。

4、酒精依赖相关的神经关联及神经回路也得到了广泛研究。涉及酒精依赖的病理生理学关键结构是边缘系统，包括腹侧被盖区和伏隔核，以及眶额叶和前额叶。包括伏隔核在内边缘系统的多巴胺释放，是支撑酒精强化作用的决定性神经递质效应。前额叶和眶额叶分别对认知控制和动机过程至关重要¹⁷。PET研究揭示了酒精依赖患者其GABA受体功能降低¹⁸。近来的遗传学研究也表明个体酒精中毒的易感性可能与编码GABA受体亚基的基因突变相关^19-24。在酒精戒断过程中，GABA相关功能障碍引起患者坐立不安、癫痫发作，以及其他症状和体征。

其全球终身患病率约为10%，在大多数西方国家可以达到7%～10%^25-28。尽管一项研究发现12月患病率差异较大²⁹。据估计，全球成人的酒精依赖患病率为4.9%（男：7.8%，女：1.5%）³⁰。美国最新的数据表明酒精使用障碍（AUD）患者12月和终身患病率分别是13.9%和29.1%（采用《精神障碍诊断和统计手册》第五版（DSM-5；美国精神病学协会2013）的标准）³¹。

包括基层医疗研究的多重证据表明，AUDs的患病率被严重低估，且大多数患者没有得到有效的治疗³²。尽管适度饮酒而无大量饮酒可能有益于缺血性心脏病³³，但是这种益处远远不能弥补酗酒所产生的精神、躯体、社会和经济负担^34-36。AUDs占全球残疾调整生命年（DALYs）的9.6%³⁷。AUD患者具有较高的死亡率^38-40）。世界卫生组织（WHO）估计，全球每年因有害使用酒精导致330万人死亡（占死亡人数的5.9%），并且在教育程度较低的人群中死亡率更高⁴¹。在一些东欧和北欧国家，酒精导致的死亡率占全因死亡率的10%，在经济不平等的情况下甚至更高。