陈旧性骨折

文献评审 2022-01-01·最新修订 2022-07-20

吴阳审核专家
外科运动医学科复旦大学附属华山医院

基础知识

一、定义

陈旧性骨折：是一个时间概念，是相对于新鲜骨折而言的，泛指骨折时间超过3周的骨折¹。

二、病因

1、延迟愈合与不愈合：骨折愈合是一个自然的病生理过程，任何干扰其正常进程的原因均可导致延迟愈合与不愈合。目前认为不稳定和血供破坏是骨折不愈合的最主要因素，另外骨折端接触不良、感染、患者依从性差及神经源性疾病也会引起延迟愈合与不愈合^2-3。

2、萎缩性不愈合：可能是由于损伤、治疗方式或患者本身的原因导致成骨性因素的缺乏，并非缺乏血液供应⁴。

3、肥大性不愈合：由缺乏机械稳定性导致，其拥有良好的血供和成骨诱导，形成的纤维软骨不能钙化。

4、营养不良性不愈合：介于肥大性和萎缩性不愈合之间，主要是缺乏血供所致，可形成少量骨痂。

5、假关节形成：由于肥大性不愈合存在持续活动，在骨折部位生成滑膜并分泌滑液造成的。

三、危险因素

引起骨折延迟愈合和不愈合的危险因素多种多样

1、患者相关危险因素

内科合并症、性别、年龄、吸烟、使用非甾体类抗炎药、使用激素、遗传性疾病（神经纤维瘤、成骨不全、骨骼石化症等）、代谢性疾病、营养状况、不适当的功能锻炼。

2、患者以外的危险因素

骨折的形式、部位、周围软组织状态、骨缺损的程度、手术治疗的质量⁵。

3、医源性危险因素

目前有研究认为医源性的技术缺陷是导致手术治疗患者骨折延迟愈合及不愈合的主要原因，主要有手术操作粗暴广泛剥离软组织、内固定物选择不合适导致内固定不稳定^6-7，因此医生在治疗的过程中要对医源性的因素进行有效合理的控制，从而促进骨折愈合。

四、流行病学

延迟愈合或不愈合的发生率为5%～10%⁸。

五、分类

目前临床上的陈旧性骨折多指骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合。

1、骨折延迟愈合：指骨折没有在预期的时间内愈合，在临床和影像学上表现为愈合落后于同一部位相似的骨折⁹，具体时间则需要针对不同骨折部位、不用分型的骨折进行临床资料的汇总分析，目前常指骨折4～6个月仍未愈合¹。

2、骨折不愈合：

（1）其定义目前存在争议，以前常将6～8个月作为诊断骨折不愈合的标准¹⁰，而美国食品药品监督管理局的标准将时间更加延长，9个月内未愈合，并且连续3个月在影像学上未见愈合进展才诊断为不愈合²。

（2）近来骨折不愈合的概念有所变化，一些专家认为骨折不愈合的诊断应该以医生的经验和判断为主，不能过分强调时间，对于早期就表现为不愈合的病例，应及早进行干预，以便节省患者的时间并争取获得好的疗效^11-12。

（3）骨折不愈合分类：

1）根据是否存在感染分为：感染性不愈合与无菌性不愈合。

无菌性不愈合，可根据X线片、组织学表现和病因进一步分为萎缩性不愈合、营养不良性不愈合、肥大性不愈合以及假关节形成⁹。

3、畸形愈合是指骨折后在畸形和对线异常的部位出现坚强的骨性桥接³。包括长度异常、成角、旋转、移位。

（1）根据畸形的部位可以将其分为：关节内畸形、干骺端畸形、骨干部畸形；

（2）根据畸形的复杂程度可分为单平面畸形和复杂畸形。

诊断

诊断要点：1、辅助检查：①骨折延迟愈合/不愈合：X线（最常规，正侧位+负重全长片）评估骨折线持续存在、骨桥是否连接、内固定松动及进展性畸形；CT（灵敏度100%，特异度62%）用于X线不明确者；骨扫描助判血供、生物活性及感染；超声对小腿髓内固定愈合评估价值高；特殊表现如萎缩性不愈合呈「无骨反应」，肥大性不愈合呈「象足」、「马蹄征」。②畸形愈合：X线（含相邻关节）评估轴线；双下肢全长片评估力线及长度

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. 郭应禄，祝学光．外科学[M]．北京：北京大学医学出版社，2003.

2. BrownerBD, JupiterJB, LevineAM, et al.Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction.Elsevier– Health Sciences Division, 2008

3. RüediTP, BuckleyRE, MoranCG.AO principles of fracture management: principles.Davos: Thieme, 2007.

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