手腕外伤急诊处理

文献评审 2022-01-01·最新修订 2022-06-27

童勇骏审核专家
骨科浙江大学医学院附属浙江医院

基础知识

一、定义

1、手外伤：是手部组织因外力作用造成的各种损伤。手部解剖结构精细、功能特殊，外伤后可造成血管、神经、肌腱、骨和关节的损伤，复合性的骨骼损伤常与软组织伤同时存在，制动后失用性变化和瘢痕挛缩易遗留不同程度的畸形，导致手部功能损害。

2、腕损伤：腕关节因间接暴力而造成的关节周围韧带、肌肉、关节囊等软组织受到过度牵拉而发生的损伤，包括撕裂、出血、肌腱脱位，严重者可合并小片撕脱性骨折。

二、解剖

腕部由桡骨远端、尺骨和腕骨以及它们与掌骨的关节构成。在后前（posteroanterior，PA）位片中，腕部的骨解剖在放射学影像中可被描述为有3条弧线，即Gilula弧线（图1）。对腕部解剖标志的了解将有助于更准确的诊断（图2）。

三、发病机制

1、手外伤包括锐器切割、物体砸伤、机械砸伤、车祸等。

（1）掌骨损伤：掌骨连接腕部与指骨。手部没有大量的软组织来保护骨骼结构，因此，掌骨易受各种机制的损伤。轴向直接受力，如重拳击打时，挤压伤是导致损伤的一些较为常见的机制。

（2）第一掌骨骨折

1）Bennett骨折是拇指最常见的骨折，这类损伤通常是拳头闭合损伤的结果。1910年报道的Rolando骨折与Bennett相似之处是其同属关节内骨折。

2）第一掌骨骨折是拇指被迫外展导致第一掌骨底部的撕脱伤。这可能是由于慢性重复动作（如猎场看守人的拇指）或更常见的运动损伤（如滑雪者的拇指）（图3）导致，拇指关节松弛。

（3）第二至第五掌骨骨折：可能是直接轴向载荷或挤压伤造成的，其中大多数来自握拳或摔倒。

（4）指骨骨折

1）手指的伸肌机制很复杂，且与屈肌机制密切相关。指深屈肌附着远节指骨，指浅屈肌附着中节指骨。

2）随着钮孔状畸形的发展，背部PIP关节的伸肌和屈肌机制因损伤而改变。当伸肌腱机制向下移动到指骨掌侧表面时，伸肌腱的拉力会导致DIP关节的伸展。屈肌腱在PIP关节处没有对抗，产生了特征性表现¹。

（5）远节指骨骨折：损伤通常是由挤压力造成的，例如，车门或锤子。

（6）手部韧带和肌腱损伤

1）有许多韧带和肌腱损伤与撕脱性骨折有关，例如滑雪者的拇指和锤状指。

2）最常见的损伤之一是屈曲机制损伤。滑车肌腱可能会在攀岩等运动中受损，而实际的屈肌附着在类似“Jersey finger”中会被损伤。由于手指无法弯曲，会导致失能。

2、腕损伤：在生产劳动、体育运动及日常生活中由于不慎跌仆，手掌猛力撑地或因持物而突然旋转或伸屈腕关节，造成关节周围肌腱、韧带的撕裂伤，当暴力过大时可合并撕脱骨折和脱位，损伤机制见表1。

（1）腕骨不稳定：腕关节韧带损伤最常见的形式是舟月韧带（scapholunate ligament，SL）损伤，损伤机制是伸展位跌倒（fall on outstretched hand，FOOSH）^2-3。

（2）腕骨脱位：损伤机制通常是尺侧偏移的腕关节过度伸展，这些损伤通常会伴有正中神经病变⁴。

（3）相关损伤：远端尺桡关节（distal radioulnar joint，DRUJ）和三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilaginous complex，TFCC）的损伤一般为FOOSH型损伤机制加旋转因素。

表1 腕损伤的损伤机制及相关骨折或脱位类型

损伤机制	相关损伤
伸展位跌倒（fall on outstretched hand，FOOSH）	• Colles骨折 • 舟骨骨折 • 月骨脱位 • 月骨周围脱位 • 桡骨头骨折^a • 桡骨颈骨折^a
跌倒时掌侧屈腕	• Smith骨折
背屈并纵向撞击握着的手	• 腕骨骨折 • 掌骨骨折^a • 腕掌关节半脱位
扭转力	• 三角纤维软骨复合体损伤

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a腕关节以外

四、流行病学

1、手外伤

（1）据估计，由于拇指导致的急诊就诊每年约占100万次⁵。

（2）大约30%的手部骨折发生在其余掌骨⁵。

2、腕损伤

（1）是急诊科常见临床表现，占急诊科就诊人数的2.5%⁶。

（2）成人患者最常见桡骨远端骨折，占所有骨折的17.5%。腕骨骨折占成人骨折的2.7%，其中舟骨骨折最常见^7-11，约占所有腕骨骨折的约70%^9-11。三角骨是第二常见的腕骨骨折（15%）（图4）腕骨近侧列骨折比远侧列骨折更常见¹¹。

诊断

一、临床表现 1、手外伤：手部常伴有较剧烈的疼痛，手的功能部分或完全丧失，并且可导致手部畸形、功能障碍等。（1）第一掌骨骨折：Bennett骨折是拇指腕掌关节（carpometacarpal，CMC）底部的关节内骨折¹²。因此，附着的拇长外展肌（abducens pollicis longus，APL）会拉扯掌骨，导致掌骨背侧移位。（2）指骨骨折：近节指骨或中节指骨的损伤，尤其

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. Grau L,Baydoun H,Chen K,SS-TJ of hand.Biomechanics of the acute Boutonniere deformity.Elsevier;2018.Available at: https://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S0363502317312042.Accessed April 1,2019.DOI:10.1016/j.jhsa.2017.07.011.

2. Caggiano N,Matullo KS.Carpal instability of the wrist.Orthop Clin North Am 2014;45(1):129-40.DOI:10.1016/j.ocl.2013.08.009.

3. Frankel V.The Terry-Thomas sign.Clin Orthop Relat Res 1978 Sep;135:311-2.

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