实体器官移植术后高血压

器官移植受者发生高血压的危险因素是多方面的， 包括移植相关因素以及普通人群共同因素。不同器官 移植受者的影响因素既存在共同性，也有各自特点。

1、受者因素

许多接受器官移植的患者，如终末期肾病（end stage renal disease，ESKD）患者，术前即长期存在高血压。此外，普通人群中与动脉粥样硬化或高血压发病密切相关的危险因素，如男性、吸烟、心血管疾病等均参与移植术后高血压的发病 ¹ 。其中关注较多的因素如下

(1) 遗传因素

CYP3A5和ABCB1 基因编码的蛋白参与肾脏的钠和醛固酮代谢，还能放大钙神经蛋白抑制剂（ CNI）的致高血压效应¹。因此与高血压的发病密切相关。

(2) 肥胖和代谢综合征

肥胖和代谢综合征可以加重高血压。在 NROT 中，术后肥胖和代谢综合征的发生率高达 23.9%～40.0%，其中半数以上合并高血压²。此外，与高血压发病密切相关的移植后新发糖尿病（ NODAT）以及阻塞性呼吸睡眠暂停（OSA）常常与肥胖和代谢综合征互为合并症。这些病症除了与高血压的发病相关外，还可直接导致CVE 的发生和移植物功能不良 ³。

(3) 高尿酸血症

与高血压的关系仍有争议。高尿酸血症是移植物功能丧失、心血管疾病以及肾脏疾病进展的预后因素 ⁴，但是否与高血压的发生相关仍未有肯定结论⁵。一项系统评价未能显示降尿酸疗法 能改善高血压的控制 ⁶ 。

(4) 慢性肾病

肾移植受者术前 CKD 分期越高，透析治疗时间越长，相应的内皮细胞功能、血管张力以及血管钙化等高血压发病高危因素越显著⁷。NROT 患者在移植期间常见急性肾功能损害（AKI）以及CNI的肾毒性，与后期CKD的发生密切相关⁸。肺移植期间出现不同程度AKI 的患者，术后3个月的肾功能显著恶化，1年期病死率显著增加⁹。一项对胰腺移植受者的研究显示，CNI 可导致术后 5 年肾功能降低 33%～44%¹⁰。因此，CKD 的致高血压因素在肾移植和 NROT 患者中均可存在。

2、供者因素

(1) 年龄和家族史

移植后高血压的风险随供者年龄增加而增加。供者为有高血压家族史者，可致移植后高血压的发生风险显著升高¹¹ 。

(2) 供者肾体积过小

可导致早期高滤过状态，随后发展为移植肾纤维化，从而产生高血压⁸。

(3) 供者合并高血压

心脏移植的供者如合并高血压，则移植术后受体发生冠心病和加速性移植心功能丧失的风险增加¹²。

(4) 遗传因素

小窝蛋白（CAV）-1 是另一与高血压相关的遗传因素。CAV-1是细胞内吞机制的重要通路，参与转化生长因子（TGF）-β 的降解。缺失该蛋白的供者其 TGF-β 的活性异常升高，可加速移植肾的间质纤维化，并最终导致高血压和功能丧失¹³。CAV-1 的缺失还可增加肾脏对血管紧张素Ⅱ的摄取和敏感性， 增加肾血管张力和近端小管对钠的重吸收，从而参与高血压的发病 ¹⁴。

3、移植相关的特殊因素

包括移植器官类型、手术应激、移植器官功能以及免疫抑制剂。其中免疫抑制剂的使用对 NROT患者的移植后高血压发病有着重要的影响¹⁵。

(1) 任何导致移植肾损伤的因素都可加重高血压。移植肾功能延迟恢复（DGF）、急性或慢性排斥反应、血栓性微血管疾病以及原发性肾脏疾病的复发是导致移植肾损伤的重要原因 ⁷。

(2) 移植肾动脉狭窄（TRAS）等解剖因素也与移植后高血压发病相关。TRAS患者中TRH的发生率可达1%～25%。在肾动脉多普勒超声上表现为低速低阻的parvus-tardus 波形。狭窄也可发生于髂总动脉或髂外动脉。

(3) 免疫抑制剂与移植后高血压的发病关系密切，其中 CNI 与高血压的发病关系最为密切，尤其以环孢素更为显著。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTORi）的致高血压效应较弱。糖皮质激素是导致移植后高血压的重要因素， 但随着更新的移植后抗排斥方案的应用，糖皮质激素致高血压的作用有降低的趋势¹⁵ 。肾移植术后发生冠状动脉疾病者 15%，其中有 50%～70% 伴有左心室肥大，17%～40% 因心脏病死亡。肾移植受者心脏病的发生率是正常同龄人群的 3～5 倍。免疫抑制剂诱发的药物性高血压、代谢综合征成为移植病例发生术后高血压的特殊危险因素¹⁶。常用免疫抑制剂致移植后高血压的相关机制详见表 1。

4、难治性高血压

TRH的发病危险因素通常为多因素，受者术前CKD分期、移植肾功能恢复延迟、CNI以及糖皮质激素的使用、TRAS、原肾相关病变等因素尤为显著。此外，OSA、原发性醛固酮增多症等导致继发性高血压的因素也是 TRH 发病的重要原因 ¹⁷。

在不同器官移植受者中，移植后高血压的发生率高达70%～90% ^2,18-21。高血压是肾移植受者的常见并发症，肾移植受者术后收缩压高于140mmHg（10mmHg=1.33kPa）的比例高55.5%~90.0%，可导致移植肾功能损伤，发生率为60%～70% ²²；肝衰竭患者移植前高血压的发生率为10%～30%，移植后可骤升至75% ²³；肺移植受者的高血压发生率可在3年内从术前19.4% 升至70.1% ²⁴。移植后收缩压每升高20mmHg，心血管并发症发生率和受者病死率分别增加32%和13% ²⁵。 肾移植后1年内，平均动脉压每升高10mmHg，则移植肾衰竭的风险增高1.30倍 ²⁶，而移植肾功能损伤可进一步加重高血压，从而形成恶性循环。这 一恶性循环也可对非肾脏器官移植（non-renal organ transplants，NROT）受者造成危害。NROT受者术后5年内并发慢性肾（chronic kidney disease，CKD）的发生率为20%～50%，其中 23.3%～84.1% 合并高血压 ²⁷。此外，高血压导致的慢性移植物血管病也是NROT移植器官功能衰竭的重要原因 ^28-30。据国家心血管病中心《中国心血管病报告 2014》统计， 高血压占全部慢性病患病率的26.2%，全部人口中发病率为18.8%，占我国心血管病发病首位 ³¹。30% 的成人血压在正常高值，成为高血压病的后备群体 ³²。肾脏病是高血压发病的独立危险因素。因此，肾移植术后患者被美国肾脏病数据库和美国肾脏病学会列入高血压高危人群。移植后高血压的控制率仅为 30%～60% ^33-35 ，因此，加强移植后高血压的诊疗对于提高移植器官的存活率、改善患者预后具有重要的意义。