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宫腔粘连

intrauterine adhesions,IUA

文献评审 2025-08-29·最新修订 2025-08-29
  • 张杨审核专家
    产科 北京大学人民医院

基础知识

定义

1、宫腔粘连（intrauterine adhesions, IUA）是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖生理及身心健康。
2、继 1894 年首次发表 IUA 的文献报道之后，1948 年，Asherman详细描述了 29 例流产或产后刮宫所致 IUA 病例，并将其定义为"损伤性闭经（traumatical amenorrhea）"，又称为 Asherman 综合征。

病因和危险因素

1、多次人工流产、刮宫：妊娠持续时间对发生 IUA 风险有影响。至少一项研究报道，与孕龄较小的相比，孕龄较大的妊娠丢失后接受刮宫术者的 IUA 患病率更高1。另一项研究报道，与产后较早接受刮宫术相比，产后 2-4 周接受刮宫术者的粘连形成风险更高2。反复在妊娠丢失后刮宫也增加发生 IUA 的风险，但还是不清楚妊娠状态与反复宫内创伤对此风险的贡献有多大。
2、妊娠：虽然不能区分妊娠相关改变和宫内操作风险对形成 IUA 的影响，但妊娠似乎是独立于宫内手术的 IUA 危险因素。妊娠后子宫易形成 IUA 的可能原因包括：产后或流产后伴随的低雌激素状态；母乳喂养时催乳素水平升高的拮抗效应；或妊娠后生理改变使基底层更易受损伤3-4。
3、宫内操作：与妊娠无关的宫内操作可引起 IUA，因为非妊娠子宫的肌瘤切除术或刮宫术等操作后可发生粘连形成5-8。包括宫腔镜；子宫肌瘤切除术等3。
4、子宫压迫缝合9：曾有子宫压迫缝合（如，B-Lynch缝合）治疗产后重度出血后发生 IUA 的报道。4 项回顾性研究显示，19%-27%接受子宫压迫缝合治疗产后出血的女性诊断出 IUA9-12。
5、慢性子宫内膜炎（包括盆腔结核）13-14。

发病机制

IUA 的确切发病机制尚不清楚。IUA 发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互黏附；其修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期3个短暂重叠的时期；由于子宫内膜的修复多为不完全再生，其功能受损，最终形成瘢痕。目前，有关 IUA 的病因机制主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说。
1、纤维细胞增生活跃学说：
任何原因使子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等，均可导致纤维结缔组织增生，瘢痕形成15。
新的数据提示，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF）等血管生长因子是重要的子宫内膜间质纤维化调

节因子。有症状的宫腔粘连女性的子宫内膜组织中 VEGF 下调。损伤后，宫腔内相对的组织表面在愈合时可能发生融合，形成组织桥。另外，子宫内膜损伤和瘢痕形成可能影响血管形成16-17。
2、神经反射学说：
认为子宫颈内口是一特殊的神经分布区域，宫腔手术或搔刮所引起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态，可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状；同时，还可能使子宫内膜失去对卵巢激素的反应18。
3、其他与发病相关的因素包括：
(1) ER 表达异常；
(2) 子宫内膜干细胞增殖分化异常；
(3) 宫腔微环境改变与纤维化微环境增强；
(4) 信号通路调节异常；
(5) 其他，如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。
4、IUA 病因机制研究的目的是基于精准医学理念以达到对 IUA 人群的预警及个体化治疗，避免盲目治疗、过度治疗及无效治疗。

流行病学

1、目前，IUA 在我国的发病率居高不下，并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。
2、文献报道，多次人工流产、刮宫所致的 IUA 发生率高达 25%～30%19，已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。
3、目前，针对重度 IUA 尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗方法；宫腔镜宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion, TCRA）后再粘连率高达 62.5%20，妊娠成功率仅 22.5%～33.3%21-22。经 TCRA 治疗后复发率在轻至中度 IUA 患者中高达 33%，而在重度 IUA 患者中为 66%23。

分类

1、重度 IUA 严重影响患者的月经生理与生殖预后，对其进行分级评分有必要性。（推荐等级 B）
2、由于现有的文献报道采用多种分级评分标准，使得不同研究之间诊断标准不尽统一，缺乏可比性。目前尚无任何1种分级评分标准得到国际范围内的采纳，反映出每种评分标准均存在自身缺陷。（推荐等级 B）
3、参照美国生育学会（AFS）与欧洲妇科内镜学会（ESGE）提出的评分量表，结合 IUA 治疗效果及影响因素，同时，纳入与治疗结局密切相关的临床指标，提出中国 IUA 分级评分标准，见表 1。（推荐等级 C）
表 1 中国宫腔粘连诊断分级评分标准
评估项目项目标准描述评分（分）
粘连范围＜1/31
1/3-2/32
＞2/34
粘连性质膜性1
纤维性2
肌性4
输卵管开口状态单侧开口不可见1
双侧开口不可见2
桶状宫腔，双侧宫角消失4
子宫内膜厚度（增殖晚期）≥7mm1
4-6mm2
≤3mm4
月经状态经量≤1/2平时量1
点滴状2
闭经4
既往妊娠史自然流产1次1
复发性流产2
不孕4
既往刮宫史人工流产1
早孕期清宫2
中晚孕期清宫4
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注：轻度：总分 0~8 分；中度：总分 9~18 分；重度：总分 19~28 分

诊断

临床特征采集病史：生育史，宫腔手术史感染史，有无月经减少，不孕，痛经，复发性妊娠丢失。 症状：IUA 的典型临床表现是：可排卵的女性在宫内操作后发生继发性闭经或月经过少，尤其是对妊娠子宫的操作。与 IUA 有关的典型症状包括：异常子宫出血：70%-95% 的 IUA 女性月经出血规律有异常或改变24-25。异常子宫出血模式如下：闭经（37%）、出血量少（31%）、正常月经（5%）和月
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2025-08-29

1. Adoni A, Palti Z, Milwidsky A, Dolberg M. The incidence of intrauterine adhesions following spontaneous abortion. Int J Fertil 1982; 27:117.
2. ERIKSEN J, KAESTEL C. The incidence of uterine atresia after post-partum curettage. A follow-up examination of 141 patients. Dan Med Bull 1960; 7:50.
3. Yu D, Li TC, Xia E, et al. Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman's syndrome. Fertil Steril 2008; 89:715.
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