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先天性肾上腺皮质增生症21-羟化酶缺陷

文献评审 2021-05-31·最新修订 2022-09-05

陈泽伟审核专家
小儿内分泌科深圳大学总院

基础知识

定义

先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenalhyperplasia，CAH）是一组由肾上腺皮质类固醇合成通路各阶段各类催化酶的缺陷，引起以皮质类固醇合成障碍为主的常染色体隐性遗传性疾病。CAH 以 21 羟化酶缺陷症（21-hydroxylase deficiency，21-OHD）最常见，本症有发生致命的肾上腺失盐危象风险，高雄激素血症致生长和性腺轴紊乱。

机制

1、21-OHD 由 CYP21A2 基因突变引起，它编码 21-羟化酶（P450c21）。

2、P450c21 催化 17 羟基孕酮（17-OHP）为 11-脱氧皮质醇和催化孕酮（P）为 11-脱氧皮质酮，两者分别为皮质醇和醛固酮的前体。P450c21 活性低下致皮质醇和醛固酮合成受损。皮质醇低下，经负反馈使 ACTH 分泌增加，刺激肾上腺皮质细胞增生，以期增加皮质醇合成；但酶缺陷使皮质醇依然低下。因雄激素合成通路无缺陷，在高 ACTH 刺激下，堆积的 17-OHP 和孕酮向雄激素转化增多，产生了旁路代谢亢进的特征性后果—高雄激素血症（图 1）。

3、雄激素升高显著程度依次为雄烯二酮、睾酮和脱氢表雄酮（DHEA）。盐皮质激素合成通路阻滞使孕酮不能向醛固酮转化致醛固酮低下，致水盐平衡失调，可发生致命的失盐危象（未确诊者病死率可达 4％-10％）¹。

4、酶缺陷程度因基因型而异，在基本病理生理基础上形成了 21-OHD 基因型．生化病理和临床表现的宽阔谱带。

5、至今发现 CYP21A2 基因的突变类型百余种，80％基因型-表型有相关性²。

（1）酶活性低于 1％时严重失盐，新生儿或生后较早期发生危象。

（2）酶活性保留有 20％～50％时皮质醇合成几乎不受损；

（3）当酶活性残留 1％～2％时，醛固酮还可在正常范围，失盐倾向低（应激时发生）。

（4）有 1％～2％的 21-OHD 患者是 CYP21A2 基因自发突变。

分型

分型有助于指导临床诊治。按以上基因型-临床表型的关系，醛固酮、皮质醇缺乏的程度和高雄激素的严重程度，21-OHD 分为两大类型^3-4：

1、典型 21-OHD：

（1）按醛固酮缺乏程度又分为失盐型（WS，约占 75％）和单纯男性化型（SV，约占 25％）.

（2）这种分型方法仅限于婴儿，并且两者之间通常有重叠的部分。

2、非典型 21-OHD（NCAH）。

流行病学

按已知缺陷酶的种类，将 CAH 大致分为 6 个型。21-OHD 是最常见的类型，占 90％～95％，国际已有报道发病率为 1/10000～1/20000^5-6，杂合子发生率更可高达 1:60⁷。国内为 1/16466～1/12200，在以上国际报道范围内⁸。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①基因型-表型重叠：CYP21A2突变多样，失盐型与非失盐型可交叉，单纯男性化型在应激下可出现失盐；部分典型突变呈NCAH表现。②失盐表现：典型者生后早期出现低钠、高钾、休克（伴或不伴低血糖），由应激诱发；非危象者有喂养困难、慢性脱水、生长迟滞。③高雄激素血症：女性胎儿外生殖器男性化（从阴蒂肥大至类阴囊型尿道下裂）；男性婴儿期无异常，幼儿期阴茎增大、阴毛早现；两性均可发生外

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2021-05-31

1. Huynh T， McGown I， Cowley D， et al. The clinical and biochemical spectrum of congenital adrenal hyperplasia secondary to 21-hydroxylase deficiency［J］. Clin Biochem Rev，2009，30（2）:75-86

2. Balsamo A， Baldazzi L， Menabo S， et al. Impact of molecular genetics on congenital adrenal hyperplasia management[J]. Sex Dev，2010，4（4-5）:233-248.DOI:10.1159/000315959

3. Speiser PW，Azziz R．Baskin LS．et al. Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2010,95(9):4133-4160.DOI:10.1210/jc.2009-2631.

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徐斌斌、温诗瑶

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