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老年人甲状腺疾病

文献评审 2022-01-01·最新修订 2022-01-17
  • 冯静审核专家
    内分泌科 河北省人民医院

基础知识

定义与分类

分为老年人甲状腺功能亢进症、老年亚临床甲状腺功能亢进症、老年人甲状腺功能减退症、老年亚临床甲状腺功能减退症、老年人甲状腺结节与分化型甲状腺癌。

老年人甲状腺功能亢进症

甲亢（hyperthyroidism）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。临床甲亢是指血清 TSH 降低或检测不到，游离 T3（FT3）和（或）FT4水平高于正常。

老年亚临床甲状腺功能亢进症

1、亚临床甲状腺功能亢进症（subclinical hyperthyroidism），简称亚临床甲亢，定义为血清 TSH 水平低于正常值范围下限甚至测不出，而血清 FT4、TT3和（或）FT3处于正常范围内。
2、老年亚临床甲亢分类与成人相同：
(1) 根据血清 TSH 水平分为轻度（0.1 mU/L~正常值范围下限）和重度（<0.1 mU/L）；
(2) 根据病程分为持续性（≥3 个月）和暂时性（<3 个月）；
(3) 根据病因分为内源性和外源性：外源性为医源性甲状腺激素摄入过量或食用含有甲状腺激素的食物过多。

老年人甲状腺功能减退症

甲减（hypothyroidism）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征，主要分为临床甲减（over hypothyroidism）和亚临床甲减（subclinical hypothyroidism，SCH）。甲减的患病率与 TSH 诊断切点值、年龄、性别、种族等因素有关。

老年亚临床甲状腺功能减退症

亚临床甲减（SCH）定义为血清 TSH 升高，且 T4在正常参考范围内，根据 TSH 水平分为轻度和重度，老年人以轻度 SCH 为主。

老年人甲状腺结节与分化型甲状腺癌

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，分为良性和恶性两种。老年人恶性结节的发生比例约占 10%，等同于或可能低于年轻人的比例；良性结节包括结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、滤泡腺瘤、嗜酸细胞腺瘤。甲状腺滤泡来源的癌可分为以下几种病理类型：乳头状癌（Papillary carcinoma，PTC）、滤泡状癌（Follicular carcinoma，FTC）、Hrthle 细胞癌（Hrthle cell carcinoma，HCC）和低/未分化癌（PDTC 或 ATC），其中前三者被统称为分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Cancer，DTC）。其他还有来自于滤泡旁细胞起源的甲状腺髓样癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC）、淋巴瘤和其他肿瘤来源的转移癌。

病因及危险因素

老年人甲状腺功能亢进症

老年内源性甲亢的常见病因是 Graves 病（Graves disease）、毒性多结节性甲状腺肿（Toxicmultinodulargoiter，TMNG）及高功能腺瘤（High-functioningadenoma，TA），其他少见病因包括垂体 TSH 瘤和滋养细胞层肿瘤及转移的分化型甲状腺癌。碘充足地区老年人甲亢的病因主要是 Graves 病，碘缺乏地区老年人甲亢主要是毒性多结节性甲状腺肿1。过量碘引起的甲亢在老年人中常见，老年人使用含碘造影剂引起碘致甲亢的风险增大。6~10% 服用碘胺酮的患者会出现甲状腺毒症，在缺碘地区更易发生2。

老年亚临床甲状腺功能亢进症

内源性亚临床甲亢常见病因与临床甲亢一致：Graves 病、高功能腺瘤、毒性多结节性甲状腺肿。外源性亚临床甲亢常见于甲状腺激素替代治疗过量或 TSH 抑制治疗。一过性亚临床甲状腺毒症则常见于抗甲状腺药物或放射性碘治疗甲亢过程中，或亚急性甲状腺炎、无痛性或寂静性甲状腺炎等。此外，一些特殊疾病状态导致单纯血清 TSH 水平降低，如垂体或下丘脑疾病、精神疾病、非甲状腺素类其他药物（多巴胺、多巴酚丁胺、大剂量糖皮质激素、溴隐亭、生长抑素类似物、促性腺激素释放激素类似物、苯丙胺和贝沙罗汀等）、严重非甲状腺疾病状态（如甲状腺功能正常性病态综合征）3。

老年人甲状腺功能减退症

1、与成年人甲减一样，老年人也以原发性甲减最多见，占全部甲减的 99% 以上。自身免疫性甲状腺炎是老年人甲减最常见的原因，其次是131I 治疗及甲状腺手术后。
2、中枢性甲减在老年人中罕见，主要是垂体疾病导致，此时甲减症状会被垂体其他激素（主要是促肾上腺皮质激素）缺乏的症状所掩盖。
3、药物性甲减较多见，包括抗甲状腺药物过量、胺碘酮、锂制剂、以及细胞因子和针对免疫系统的肿瘤靶向药物等。在服用胺碘酮治疗心律失常的患者中，高达 20% 的患者会出现甲减，是老年人药物性甲减最常见的原因。
4、甲状腺激素抵抗综合征（Thyroid hormone resistance syndrome，RTH）是由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。

老年亚临床甲状腺功能减退症

老年人 SCH 的病因与临床甲减一致，自身免疫性甲状腺炎是最常见的病因，其次是131I 治疗及甲状腺手术后。

老年人甲状腺结节与分化型甲状腺癌

1、我国 31 个省市的甲状腺疾病流行病学调查数据显示，碘缺乏是甲状腺结节发生的危险因素，女性的甲状腺结节发生率明显高于男性，且增龄、超重、家族史也是甲状腺结节发生的危险因素4。以下征象提示甲状腺结节恶性病变风险增加：头颈部放疗史，有甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤 2 型或甲状腺乳头状癌的家族史；年龄<14 岁或年龄>70 岁，男性，结节生长速度快、质地硬、活动度差，颈部淋巴结肿大、固定，持续性声音嘶哑、吞咽或呼吸困难。
2、随增龄甲状腺癌的组织亚型发生改变。Lin 等5对 204 例甲状腺癌老年患者进行回顾性分析结果显示，TDC 为 68%，29% 为其他类型甲状腺癌（ATC、其他来源的转移癌、淋巴瘤等）。其中 PTC 仅占 DTC 的 68%，FTC 占 30%，另外 2% 为 HCC。Girardi6对 596 例成年甲状腺癌患者进行分析，与其他年龄组比较，≥65 岁甲状腺癌患者中 PTC 比例最低（71.9%），FTC、MTC、ATC 比例均为各年龄段最高（分别为 12.3%、5.6%、7.8%）。此外，相比普通成年人，≥65 岁的老年人肿瘤体积更大，Ⅳ期比例更高，腺外侵犯和非 PTC 组织学类型的比例更高7。2018 年对美国监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库中 59892 例甲状腺癌患者进行分析，结果也证实，≥65 岁的患者中老年男性比例、肿瘤进展程度、FTC 比例和分期较其他年龄组更高8，这些均可能与预后较差有关。

流行病学

1、老年人是甲状腺疾病的高危人群，与代谢性疾病共病率高，老年亚临床甲状腺功能减退最常见。中国 31 省市 78479 例流行病学调查结果显示（表 1），甲状腺疾病总体患病率为 50.96％，老年人甲状腺疾病患病率高于总体人群4，亚临床甲减在老年人中最常见，患病率近 20%4,9，大多数属于轻度亚临床甲减，仅有 10% 的患者促甲状腺激素（TSH）水平≥10 mU/L。中国的一项社区调查结果显示，65 岁以上老年女性甲减与亚临床甲减的总患病率为 15.07%，同龄男性为 9.22%10。随增龄甲减、亚临床甲减、亚临床甲亢的患病率升高，而甲亢的患病率下降4,11-12。60 岁以上老年人甲状腺过氧化物酶抗体（Thyroid Peroxidase Antibody，TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulin Antibody，TgAb）阳性率分别约为 11% 和 10%4。老年人甲状腺疾病患病率高，亚临床甲状腺功能减退最常见。
2、40 岁以上年龄每增加 10 岁，TSH 参考范围上限升高 0.3 mU/L13。国内研究也发现，增龄主要影响 TSH 参考范围的上限值。与采用试剂盒 TSH 参考范围相比，如果采用年龄特异的 TSH 参考范围，≥65 岁的老年人亚临床甲减患病率由 19.87% 降至 3.30%，临床甲减患病率由 2.09% 降至 1.60%，临床甲亢患病率无变化9。甲亢患病率随年龄变化的趋势与人群碘营养状态有关。在碘缺乏地区，甲亢的患病率随增龄而增加14，70 岁及以上人群的患病率高达 15%15；碘充足地区老年人甲亢患病率低于普通成人，其中 65~75% 为轻度1,4。年龄主要影响 TSH 参考范围的上限值，碘营养状态是影响老年人甲状腺功能异常的主要因素。
3、我国老年人甲状腺结节患病率 60~69 岁为 32.23%，70 岁及以上为 36.01%，5~15% 的甲状腺结节为甲状腺癌4。美国 1974 至 2013 年甲状腺癌发病率总体为 7.98/10 万人年，发病率最高的年龄段为 40~59 岁（13.28/10 万人年），60~79 岁人群发病率为 13.15/10 万人年，80 岁及以上为 8.81/10 万人年16。同时，总体死亡率为 0.44/10 万人年，死亡率最高的年龄段为 60~79 岁，80 岁及以上人群显著降低。甲状腺结节患病率随增龄升高，80 岁及以上甲状腺癌发病率降低。
表 1 中国 31 省市 78470 例不同年龄组甲状腺疾病患病率（％）4
年龄(岁)临床甲亢亚临床甲亢Graves病临床甲减亚临床甲减甲状腺结节
18~290.820.340.550.4511.7711.30
30~390.850.380.570.7010.1015.50
40~490.830.510.591.2612.0420.38
50~590.760.490.541.3115.0027.57
60~690.650.400.461.4216.1332.23
≥700.470.660.282.0819.0936.01
总体0.780.440.531.0212.9320.43
P值0.010.080.01<0.0010.01<0.001
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注：P 值为趋势检验统计量

病理生理学

病理生理学主要涉及到 HPT 轴的增龄性变化。健康老年人 HPT 轴随增龄变化，表现在血清总三碘甲腺原氨酸（Totaltriiodo thyronine，TT3）、游离 T3（Free Triiodo thyronine，FT3）水平下降，游离甲状腺素（Free thyroxine，FT4）水平轻度升高或保持不变，FT3/FT4比值降低，TSH 水平升高17-19。澳大利亚一项前瞻性队列研究选取 908 例平均年龄 45 岁无甲状腺疾病和甲状腺抗体阴性的人群，结果显示，TSH 在 13 年内平均增加 0.32 mU/L，FT4 无明显变化；60 岁以上人群 TSH 增幅更大20。美国心血管研究（Cardiovascular Health Study，CHS）调查 843 例平均年龄 72 岁的人群结果显示，平均随访 13 年 TSH 增加了 13%（0.34 mU/L），FT4增加了约 1.7%（0.2 ng/L），而 TT3则下降了约 13%（-149 ng/L）21。另一项横断面调查研究结果显示，百岁老年人（平均年龄 98 岁）血清 TSH 水平（1.97 mU/L）显著高于平均年龄 72 岁的对照人群（1.55 mU/L）22。HPT 轴增龄性变化可能是老年人减缓自身分解代谢的一种保护机制。老年人代谢减慢，T4转化为 T3减少，对 TSH 反馈抑制减弱，TSH 水平升高，也可能与 TSH 对甲状腺激素反应的调定点升高或 TSH 生物活性随增龄下降有关。

诊断

临床表现老年人甲状腺功能亢进症老年人甲亢起病隐袭，缺乏典型的高代谢症候群。心血管相关症状常为首发和主要表现，如心悸、心房颤动、收缩压增高、脉压增宽、心力衰竭及在冠心病基础上诱发的心绞痛23-24。住院老年甲亢患者中30~60%伴有心房颤动。丹麦50多万成人随访8年，65岁以上临床甲亢患者累积心房颤动的发生率达13%25。老年甲亢患者心房颤动更易导致栓塞性卒中。老年甲亢患者易发生心力衰竭，其
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. BoelaertK. Thyroiddys function in the elderly[J]. Nat Rev Endocrinol; 2013; 9（4）: 194-204.
2. Cohen-Lehman J, Dahl P, Danzi S, Klein I. Effects of amiodarone therapy on thyroid function. Nat Rev Endocrinol. 2010 Jan;6(1):34-41.
3. Selmer C, Olesen JB, Hansen ML, Lindhardsen J, Olsen AM, Madsen JC, Faber J, Hansen PR, Pedersen OD, Torp-Pedersen C, Gislason GH. The spectrum of thyroid disease and risk of new onset atrial fibrillation: a large population cohort study. BMJ. 2012 Nov 27;345:e7895.
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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男

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