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原发性肌张力障碍

文献评审 2023-08-10·最新修订 2023-08-10

董毅审核专家
神经科浙江大学医学院附属第二医院

基础知识

定义

肌张力障碍

肌张力障碍既可以用作通常具有扭转性质的异常姿势的临床描述，也可以指代以肌张力障碍为主要临床特征的一组疾病。是继特发性震颤和帕金森病（Parkinson disease，PD）之后第三常见的运动障碍性疾病¹。其特征是持续性或间歇性肌肉收缩引起的异常运动和（或）姿势，常常重复出现。肌张力障碍性运动一般为模式化的扭曲动作，可以呈震颤样，常常因随意动作诱发或加重，伴有泛化的肌肉激活。

肌张力障碍持续状态

肌张力障碍恶化，需要紧急干预时称为肌张力障碍持续状态（statusdystonicus，SD），又称“肌张力障碍风暴或绝望的肌张力障碍或危及生命的肌张力障碍”，是一种快速恶化、异常频繁和严重的全身性肌张力障碍发作，需要紧急干预、住院治疗的肌张力障碍。肌张力障碍状态/肌张力障碍风暴涉及全身性肌张力障碍的急性失代偿，伴有严重的运动过度动作，通常是伴有或不伴有运动障碍的肌张力障碍²。

病因

1、肌张力障碍可以由特发性、遗传性、获得性病因引起，也可以由其他原因引起，比如遗传-环境相互作用。大多数类型的肌张力障碍是特发性的；然而，已经发现了几种遗传性肌张力障碍，而获得性肌张力障碍通常与基底神经节病变或更广泛的全脑损伤有关。

2、肌张力障碍综合征明显受到遗传和环境因素的共同影响。这种相互作用在孤立性肌张力障碍中尤为明显。在澳大利亚进行的一项流行病学研究表明，焦虑症、震颤、吸烟和头部损伤伴意识丧失与特发性孤立性肌张力障碍的风险增加相关³。前两个因素可能是肌张力障碍的病因或继发后果，而后两个因素属于环境变量。在局灶性肌张力障碍综合征中也有类似的情况。

3、在遗传易感性的背景下，患病率、发病年龄和性别等的差异可能与不同的环境因素暴露相关。

4、环境因素也在遗传性肌张力障碍综合征中发挥作用。第一个证据是通过观察不完全外显率获得的：在 DYT-TOR1A 中，外显率相当低，约为 30-40%⁴，而在 DYT-THAP1 中，外显率约为 60% ⁵。这表明，即使在早发型肌张力障碍综合征中，未知的环境和生活方式因素也可能影响致病突变的表达。

5、SD 病因与诱因

(1) 根据病因可分为原发性 SD 和继发性 SD。

1) 原发性 SD 的原因有 TOR1A、THAP1、GNAO1、KCNT1、ARX、TUBB4、SLC2A1 等基因突变^6-9。

2) 继发性 SD 的原因有脑性瘫痪、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿低血糖脑损伤、新生儿胆红素脑病、脑部创伤、肝豆状核变性、线粒体脑病、戊二酸血症Ⅰ型、家族性特发性甲状旁腺功能低下、共济失调毛细血管扩张症、自身免疫性脑炎、神经元蜡样脂褐质沉积症、桥脑和桥脑外髓鞘溶解、烟雾病、药物摄入急性肌张力障碍综合征、鞘内注射巴氯芬综合征等^6,10-13。

3) 肌张力障碍风暴通常发生在后天性肌张力障碍（肌张力障碍性脑瘫），然而，它也可以发生在孤立的（DYT-TOR1A，DYT-THAP1）和复合的（DYT/PARK-TH，X-连锁肌张力障碍帕金森综合征）遗传性肌张力障碍和复杂肌张力障碍中，严重的肌张力障碍发作可能很少发生在发作性非运动诱发的肌张力障碍/运动障碍中²。

(2) SD 常有触发因素，也可以没有。最常见的触发因素为感染，如支原体、链球菌、人类疱疹病毒、轮状病毒等感染；其次为药物应用、调整或停药，如甲氧氯普胺、青霉胺等的使用，氟哌啶醇、巴氯芬、丁苯那嗪、苯二氮卓类的调整；脑深部刺激器硬件或电池问题等^6,10。脑深部刺激（deep brain stimulation，DBS）硬件故障是一种常见的医源性原因¹⁴。其他诱发事件包括创伤、麻醉、手术、代谢异常、压力、和激素变化¹⁵。

流行病学

1、关于肌张力障碍流行病学的数据仍然有限。原发性局灶性肌张力障碍的总体患病率为 16.4/10 万人¹⁶。然而，考虑到肌张力障碍的诊断存在困难，已发表的流行病学研究可能低估了普通人群中肌张力障碍的患病率，每 10 万人中有 15~30 例病例^17-18。一些研究表明，其患病率高达 1/1000 人¹⁹。

2、局灶性张力障碍比广泛受累更常见，复合型肌张力障碍非常罕见。特发性单纯型肌张力障碍是其中最常见的类型，而颈部肌张力障碍通常是其最常见的表现形式（3-13/10 万人）¹⁶。在最近两项关于局灶性综合征的研究中，大多数患者患有颈部肌张力障碍（69%）或眼睑痉挛（17%）²⁰²¹，而其他形式的肌张力障碍则更为罕见：肢体肌张力障碍（3-7%）、痉挛性发声障碍（1-3%）、音乐家肌张力障碍（3%）和口颌肌张力障碍（1%）。在日本和意大利，则是眼睑痉挛更为普遍¹⁶。

3、肌张力障碍的患病率随着年龄的增长而增加，且存在性别差异。在一项针对 50 岁以上人群的随机抽样研究中，孤立性肌张力障碍的患病率估计为 732/100000，这表明在老年人群中肌张力障碍是一种常见的神经系统疾病²²。虽然肌张力障碍总体上在女性中更常见，女性的患病率大约是男性的两倍，但这通常与局灶性颅颈肌张力障碍的相对患病率较高有关，而局灶性颅颈肌张力障碍明显好发于女性。

4、肌张力障碍的患病率还存在人种、民族和地理差异，包括来自于始祖突变的差异（例如，DYT-TOR1A 在德系犹太血统的人群中更常见²³，而 X 连锁隐性遗传肌张力障碍-帕金森综合征[DYT-TAF1]几乎只在菲律宾血统的人群中出现）²⁴。据报道，约 20% 的肌张力障碍患者有阳性家族史^21,25-26。

5、肌张力障碍状态在男性和儿童中更常见，5~16 岁多见，约占 60%¹⁰，是亚急性的，通常发生在并发感染或近期药物改变的情况下¹⁵。

病理生理

1、肌张力障碍的病理生理学目前被认为是一种涉及多个大脑区域的脑网络疾病，包括基底神经节、小脑、丘脑和感觉运动皮层，导致神经运动程序异常²⁷。

2、SD

目前关于 SD 的发病机制尚不清楚，不同病因、触发因素，机制也不同。有学者提出可能的 SD 机制理论，涉及受体、抗原抗体反应、毒素介导、直接损伤、5-羟色胺水平变化等²⁸。在有潜在肌张力障碍的患者中，肌张力障碍严重程度增加可能由苍白球输出增加所致；肝豆状核变性、生物素硫胺素反应性基底核病变、急性渗透性脱髓鞘综合征和 5-羟色胺综合征可能通过脑干介导的过度活动；鞘内巴氯芬停药、自身免疫性疾病及毒素病因可能导致脊髓介导的过度活动；一些抗精神病药物调整可能是由于多巴胺能阻断导致下丘脑风暴；各种神经递质系统，包括多巴胺、5-羟色胺能、氨基丁酸能、甘氨酸能和谷氨酸能系统都可能与这些紊乱有关²⁸。

诊断

诊断要点：1、分类（图 1）：①轴I（临床特征）：按发病年龄、身体分布、时间模式及伴随运动障碍进行系统描述。②轴II（病因学）：分为遗传性（表 2、表 3）和获得性（表 4）。2、临床表现：①典型特征：泛化性肌张力障碍、随意运动受累、镜像肌张力障碍、感觉诡计等缓解动作等。②常见不同类型特征（表 5）：成人局灶性最常见颈部肌张力障碍，其他如头部、口下颌、喉等。③非运动特征：焦虑、疼痛、抑郁等家族史常

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-08-10

1. Albanese A, Bhatia K, Bressman SB, et al.Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov Disord 2013;28(7): 863–873. doi: 10.1002/mds.25475

2. Ruiz-Lopez M, Fasano A. Rethinking status dystonicus. Mov Disord 2017;32(12):1667–1676. doi: 10.1002/mds.27207

3. Newman JR, Boyle RS, O'Sullivan JD, Silburn PA, Mellick GD. Risk factors for idiopathic dystonia in Queensland, Australia. J Clin Neurosci 2014; 21: 2145–2149. View PubMed Web of Science® Google Scholar

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姚亚男