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炎症性肠病营养诊疗

文献评审 2022-01-01·最新修订 2024-11-07

乔文审核专家
消化内科西安交通大学第一附属医院
陈辉审核专家
消化内科空军军医大学西京医院

基础知识

背景

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）主要包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn disease，CD），是一种主要累及胃肠道的非特异性、慢性、复发性、炎症性疾病。由于营养素摄入减少、吸收不良、能量消耗增加和/或丢失增加，IBD 患者面临多种营养缺乏的风险，尤其是 CD 患者。营养缺乏包括宏观和微量营养素缺乏，宏量营养素缺乏是指糖、脂肪、蛋白质等能量营养素缺乏，IBD 患者中常见微量营养素缺乏包括维生素 D、铁和维生素 B12。还需要考虑的其它维生素和矿物质缺乏包括锌、叶酸、铜和脂溶性维生素缺乏，特别是使用甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶的患者^1-2。

铁缺乏

铁缺乏症（iron deficiency，ID）是全球最常见的疾病之一，会累及约 50% 的 IBD 患者^3-5，IBD 患者的患病率从 26.5% 至 62.5% 不等，铁是 IBD 患者微量营养素缺乏中最常见的一种^3,6-7。铁的缺乏会引起一系列各种各样的肠外表现，包括长期乏力、睡眠障碍、焦虑不安、生理功能和认知能力下降、免疫系统损伤，这些都会严重影响患者的健康状况⁸。

叶酸缺乏

叶酸缺乏通常与 IBD 患者的贫血相关，临床上罕见 IBD 患儿存在叶酸显著缺乏的情况。

维生素 B12 缺乏

1、在 IBD 患者中，维生素 B12 缺乏症的诊断不足很常见，因为血清血液测量可能会高估体内的储备量⁹。与 UC 患者相比，维生素 B12 缺乏更常见于 CD 患者，CD 患者中有 33% 都存在维生素 B12 缺乏，而 UC 患者的患病率为 16%⁹。

2、维生素 B12 对多种营养素代谢、DNA 合成及神经功能发育至关重要¹⁰，其缺乏通常与 IBD 患儿的巨幼红细胞贫血相关。

3、维生素 B12 的主要吸收部位在末端回肠。患有广泛回肠疾病或末端回肠切除超过 30 厘米的患者有更高的维生素 B12 缺乏症风险。回肠肛门造口的患者也因为细菌过度生长而有更高的维生素 B12 缺乏症风险。活动性回肠炎症患者的维生素 B12 代谢会增加。

4、维生素 B12 缺乏症的临床特征包括疲劳、贫血、食欲不振、体重减轻、舌炎和神经病变（通常为手脚麻木或刺痛）。维生素 B12 缺乏引起的神经病变可能会发展为慢性神经病理性疼痛，并导致本体感觉缺陷。

维生素 D 缺乏

维生素 D 的缺乏可能导致骨矿物质密度的下降和随后的代谢性骨病。维生素 D 缺乏更常与 CD 有关。

钙缺乏

大约 13% 的克罗恩病成年患者存在钙吸收不良，IBD 患者钙缺乏也普遍存在¹¹。

锌缺乏

锌缺乏常见于腹泻、吸收不良以及高代谢疾病如烧伤，大约 15% IBD 患者合并锌缺乏。但是 IBD 患者锌缺乏常常处于亚临床阶段，有临床意义的锌缺乏并不多。严重缺乏常见于接受造瘘术、存在瘘管或者剧烈腹泻的 IBD 患者，出现锌缺乏的皮肤改变如肢端皮炎。

镁缺乏

IBD 患者常常伴有腹泻，因此镁缺乏也是 IBD 常见的微量元素缺乏之一。超过有 13% 的 IBD 成年患者合并镁缺乏¹²。研究发现 IBD 病人并没有明显的尿镁排泄量减少，因此认为 IBD 患者的镁缺乏可能是轻微的¹³。

IBD 患者发生营养缺乏的危险因素

疾病活动度

几种不同机制导致新诊断 IBD 或活动期 IBD 患者营养素缺乏的风险增高。

1、肠道炎症与吸收不良、消化不良相关，可造成能量、蛋白质和微量营养素的缺乏。

2、患者可能存在厌食和能量消耗增加，且受到活动期 IBD 相关炎症细胞因子的调节。

3、患者可能会主动限制摄入可加重症状的食物。

4、这些炎症介质还会明确干扰某些营养素的吸收或利用，尤其是铁和维生素 D。

病变部位

特定营养素缺乏风险也与肠道内黏膜炎症或手术切除的部位及范围相关。例如：

1、末端回肠：活动期病变可能导致维生素 B12 或脂溶性维生素缺乏。

2、近端小肠：活动期病变会干扰铁和钙吸收。

3、弥漫性小肠病变：伴剧烈腹泻的广泛病变可能导致锌缺乏。

4、严重结肠病：结肠黏膜溃疡可能导致持续性失血和铁缺乏。

IBD 患者发生营养缺乏的病因

IBD 患者营养缺乏最常见的原因如下。

经口摄入减少

进食可诱发或加重腹痛、腹泻等症状，不当的饮食甚至可诱发或加重肠梗阻或肠穿孔，导致患者畏惧进食，常自我限制饮食，以至长期摄食不足，最终导致营养物质摄入减少。

能量和蛋白质需求增加

肠道及肠外炎症或并发感染导致高分解代谢状态，能量消耗相对增加。

吸收不良

1、肠道黏膜病变、肠瘘及多次的小肠切除或短路手术等原因使肠黏膜有效吸收面积大量减少。

2、由于肠道炎症和/或脑肠轴异常导致肠道感觉异常和蠕动过快，影响了肠道的消化和吸收。

3、各种原因所致肠道微生态异常影响了食物在肠道的消化和吸收。

胃肠道丢失增加

疾病活动和短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）等肠道或者肠外炎症导致大量的营养物质丢失。

某些药物的使用

一些药物会影响食欲以及营养物质的消化和吸收，干扰营养素代谢。

IBD 患者营养缺乏的发生率

1、临床研究发现，70% 以上的 IBD 患者、80% 以上的 CD 患者、90% 以上的住院 CD 患者及 95% 以上需要手术治疗的 CD 患者均存在营养不良或者营养风险。

2、在一项全国住院患者样本中，与没有 IBD 的患者相比，IBD 患者存在营养不良的相对几率高 5.57 倍¹⁴。

3、在 IBD 门诊识别的营养不良总体患病率为 16%，其中 56.8% 的营养不良患者患有 CD^15-16。

4、85%的 IBD 患儿合并营养不良¹⁷。

诊断

诊断要点：1、炎症性肠病患者的营养分析：BMI与近期体重下降情况是评价IBD患者营养状况的重要指标。①实验室筛查：缺铁性贫血的实验室筛查（血细胞计数、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度和CRP）；建议每年对高风险或维生素B12缺乏患者筛查；IBD 患儿建议每年至少检测一次血清或红细胞的叶酸水平；疾病活动期、正在接受皮质类固醇治疗或疑似维生素 D 缺乏的 IBD（成人和儿童）患者，应监测血清 25 羟基维生

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. Gold SL, Manning L, Kohler D, et al. Micronutrients and Their Role in Inflammatory Bowel Disease: Function, Assessment, Supplementation, and Impact on Clinical Outcomes Including Muscle Health. Inflamm Bowel Dis. 2023;29(3):487-501. doi:10.1093/ibd/izac223

2. MacMaster MJ, Damianopoulou S, Thomson C, et al. A prospective analysis of micronutrient status in quiescent inflammatory bowel disease. Clin Nutr. 2021;40(1):327-331. doi:10.1016/j.clnu.2020.05.010

3. Bager P, Befrits R, Wikman O, et al. The prevalence of anemia and iron deficiency in IBD outpatients in Scandinavia. Scand J Gastroenterol. 2011;46(3):304-309. doi:10.3109/00365521.2010.533382

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、张福奎（南京医科大学附属明基医院）