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眩晕（儿童）

文献评审 2023-02-10·最新修订 2023-02-10
  • 王烨审核专家
    小儿神经内科 浙江大学医学院附属第二医院

基础知识

定义

眩晕是患儿对空间关系的定向或平衡感觉障碍，是一种自身或外景运动错觉或幻觉。发作时多数感觉周围事物在旋转、少数出现视物摆动或摇晃；也可有自身在一定平面上转动、倾倒、沉浮或摇晃。
1、眩晕是一种临床常见的症状，常伴有平衡失调、站立不稳、眼球震颤、指物偏斜、耳鸣及听力下降等。并有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉搏及血压改变等自主神经功能障碍症状。此种眩晕称为前庭系统性眩晕，由前庭神经系统病变引起。
2、另一种并无明确周围环境或自身旋转的运动感，只有头昏眼花、头重脚轻、也可有摇晃不稳，甚至跌倒，但不偏向一侧，不伴恶心呕吐等自主神经症状，也不出现眼球震颤，称为头晕，即为非前庭系统性眩晕，常由全身性疾病和精神疾患等引起。

分类

根据病变损害位置不同分类

根据前庭神经系统病变因损害部位不同分为中枢性眩晕和周围性眩晕，前者主要由前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等病变所引起。
1、中枢性
中枢性前庭障碍是由脑干（前庭神经核、眼动神经核、内侧纵束、网状结构、中脑被盖）和小脑（绒球小结叶）的病变引起。
（1）脑干病变：如脑干血管病变（椎-基底动脉缺血、延髓背外侧综合征、锁骨下动脉盗血综合征、椎-基底动脉性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎、多发性硬化、延髓空洞症、第四脑室肿瘤、扁平颅底及小脑扁桃体下疝。
（2）小脑疾病：如小脑吲部肿瘤、小脑脓肿、下部小脑梗死、小脑出血。
（3）大脑疾病：如颞叶肿瘤、颞叶癫痫、脑脓肿。
2、周围性
（1）耳源性：外耳及中耳病变，如外耳道耵聍、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内耳时；内耳病变，如梅尼埃病、迷路炎、内耳药物中毒（庆大霉素、链霉素等）、内耳耳石病变、晕动病、迷路组中、内耳外伤及耳硬化症等。
（2）神经源性：听神经瘤、脑桥小脑角肿瘤、后颅窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎。

根据发作次数、单双侧前庭损害等分类

1、单次眩晕发作
（1）常见原因
1）周围性：迷路炎、前庭神经元炎。
2）中枢性：脑干卒中或小脑卒中，多发性硬化。
（2）少见原因
迷路梗死、Ramasy Hunt 综合征，梅毒性迷路炎，结核性迷路炎，莱姆病，结节病，胆脂瘤，听神经瘤。
2、反复眩晕发作
（1）常见原因：周围性： 梅尼埃病；中枢性：偏头痛，椎-基底动脉缺血。
（2）少见原因：外淋巴瘘，复发性迷路缺血，高粘状态，Cogan 综合征，耳硬化症，前庭发育不全，家族性复发性共济失调，前庭癫痫发作。
3、位置性眩晕
（1）常见原因
1）周围性：良性发作性位置性眩晕（后半规管）
2）中枢性：中枢性位置性眩晕
（2）少见原因
良性发作性位置性眩晕（前和水平半规管），酒精中毒，Waldenstrom 巨球蛋白血症。
4、双侧前庭神经病变
（1）常见原因：周围性：耳毒性前庭神经损害。
（2）少见原因
1）周围性：耳硬化症，前庭神经元炎后遗症，双侧听神经瘤，双侧梅尼埃病，特发性双侧前庭神经病，Paget 病。
2）中枢性：Wernicke 综合征。

病因/发病机制

中枢性眩晕

1、偏头痛是儿童反复眩晕最常见的病因。
2、发作性共济失调 II 型是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，由编码 P/Q 钙通道亚基的 CACNA 1 A 基因突变引起。该突变导致小脑浦肯野细胞功能障碍。

周围性眩晕

1、儿童良性阵发性眩晕（benign paroxysmal vertigo，BPV）1是 2 ~ 6 岁儿童发作性眩晕的最常见病因。
2、良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positioning vertigo，BPPV）在所有年龄组眩晕病因中最常见，在儿童中发生率较低，但仍占诊断中相当大的比例2。头部外伤和既往外周前庭病变（如前庭神经炎） 是其危险因素。
3、晕动病
（1）在 4 ~ 10 岁儿童中是一个常见的相关疾病。
（2）晕动病的病因被认为是视觉系统和前庭系统之间的感觉冲突。2 岁以下的儿童不使用视觉系统进行动态空间定位3。前庭神经刺激不会引起晕车。
4、在感染和副感染迷路炎病程中，急性单侧前庭功能衰竭在儿童中比成人更常见4。有反复发作的中耳炎，头部外伤和阳性家族史的患者更易发生迷路炎5。
5、美尼尔氏病的可能的病因为内淋巴积水，在儿童中多为继发性，如病毒性迷路炎后出现。
6、一些罕见的先天性综合征（如 CHARGE 综合征）的患儿可表现为双侧前庭功能衰竭，其他病因包括药物毒性（氨基糖苷类）、细菌性脑膜炎和迷路炎、双侧前庭神经鞘瘤、遗传性综合征和自身免疫综合征6-7。

其他

躯体形式障碍是 10 岁以上儿童慢性眩晕的常见病因。躯体形式障碍综合征在青春期常见。在门诊中近 25%的患儿被诊断为躯体形式眩晕。目前尚无儿童及青少年躯体形式眩晕的系统研究。在青年中，“恐惧性位置性眩晕”是最常见的诊断8。

流行病学

学龄儿童眩晕和头晕的患病率约为 15%（过去 12 个月内至少有 1 次眩晕发作9）。

前庭中枢性眩晕

1、10岁儿童前庭性眩晕的患病率约为5.7%。最常见的原因是前庭性偏头痛，占所有诊断的40%。
（1）在几项临床研究中，超过 50%的头晕儿童也有头痛4,10。
（2）在基于人群的研究中，儿童偏头痛的患病率在幼儿中为 3%，在青少年中为 20%11-13。
（3）在病房中，偏头痛占 36%，耳鼻喉科和儿科的研究报告中占 20-35%4,14-16。
2、前庭癫痫是一种罕见的疾病：世界范围内仅有单发经验证的病例。

前庭周围性眩晕

1、一项对英国 10 岁儿童的流行病学研究报告提示，旋转性眩晕的患病率为 5.7%10。其诊断谱与成人相似，但发病率不同2。
2、儿童良性阵发性眩晕（BPV）在 5-15 岁儿童的患病率约为 2.6%17。
3、晕动病：2 岁以下的儿童对晕车有很强的抵抗力；相比之下，4 至 10 岁的儿童比成人更易感3,18。
4、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的终生患病率约为 30%，发病率随年龄增长而增加19。儿童 BPPV 较少见。目前尚无高质量的流行病学研究。在我们的临床队列中，它约占病例的 5%。
5、美尼埃氏病在儿童中罕见，但其发病率可能被低估20。
6、儿童中外淋巴瘘较成人中更常见4。
7、在眩晕和平衡障碍的三级转诊中心，前庭阵发症约占所有眩晕儿童诊断的 4%。这一发生率与成人相似21。

其他

在青少年中，躯体形式眩晕综合征的发病率增加。

病理生理学

1、良性阵发性位置性眩晕的病理生理学基础是半规管内存在耳石颗粒（管内耳石症）。后半规管约 90%受累3。
2、前庭阵发症的病理生理学基础与三叉神经痛和面肌痉挛一样，是在进入脑干的神经根区对前庭-耳蜗神经的神经血管压迫。

诊断

诊断要点：1、初始评估：①采集病史：重点区分旋转性/反复性、发作性/持续性眩晕；询问诱因（体位改变、咳嗽、睡眠剥夺等）及伴随症状（头痛、耳鸣、听力减退）。注意精神共病和躯体化。②辅助检查：儿童前庭功能检查→包括外周和中央前庭功能的临床检查（眼动测试、头脉冲试验、平衡评估）、Frenzel氏眼镜检查、耳冷热试验、转椅试验（用于评估前庭功能存在与否更具优势）、姿势描记术、vHIT、VEMP等。其中姿势
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2023-02-10

1. Basser LS . Benign paroxysmal vertigo of childhood. (a variety of vestibular neuronitis) . Brain 1964 ; 87 : 141 – 152
2. Jahn K . Vertigo in children. Clinical presentation, course and treatment . Nervenarzt 2009 ; 80 : 900 – 908
3. Brandt T . Vertigo – its multisensory syndromes . 2 edn. London : Springer ; 1999
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