诊疗方案详情

眼结核

文献评审 2022-01-01·最新修订 2024-05-06

杨澄清审核专家
结核病科武汉市肺科医院
查翔远审核专家
感染科南京医科大学附属江宁医院
潘钦托审核专家
眼科温州医科大学附属眼视光医院

基础知识

定义

眼结核（ocular tuberculosis，OTB）是一种罕见的肺外结核病，可使眼内组织遭受不可逆转的破坏，进而导致视力丧失。可由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）直接感染所致，也可能是由眼外 MTB 表位反应引起的免疫反应所致；当 MTB 直接感染眼部时，主要受累的结构为葡萄膜和视网膜¹。

危险因素

1、年龄小于 65 岁且既往接触过结核病；

2、最近新进入高发病国家（离开 TB 发病率≥100/100000 的高发国家不到 5 年）；

3、有其他结核病再激活风险因素，如人类免疫缺陷病（human immunodeficiency virus，HIV）感染、糖尿病、矽肺、免疫抑制治疗。

发病机制

OTB 的发病机制可能同时存在直接机制和间接机制。每种机制对视网膜血管炎或匐行样脉络膜炎等个体表型或疾病的不同阶段造成的相对影响可能不同，应在未来研究中加以解决。直接机制决定了细菌学诊断和治疗是重点，而间接机制则决定了初始抗炎治疗和辅助性 ATT 是重点。

直接机制

1、抗结核治疗（antitubercular therapy，ATT）在 OTB 炎症消退或不再复发中的有益作用，是证明 MTB 感染在 OTB 发病机制中发挥直接作用的首要证据^2-4。但是，ATT 的疗效不足以区分感染是潜伏性还是活动性。

2、组织病理学研究进一步证实了 MTB 的直接作用，这些研究显示不同的眼组织存在肉芽肿性炎症，并伴有巨细胞和坏死区域^5-6。很少发现抗酸杆菌（acid-fast bacilli，AFB）。这类研究通常可从摘除眼球的标本中获得，但也有关于人眼活检研究的报道^7-8。

3、现有的多种 OTB 动物模型证明 MTB 可从外周循环扩散至眼部引起肉芽肿性炎症^9-11。包括兔、小鼠和斑马鱼在内的大多数模型均通过静脉注射感染分枝杆菌，而豚鼠模型则通过气溶胶肺部感染在眼部产生肉芽肿。

4、直接机制最典型的表现可能是脉络膜肉芽肿。已在人类 OTB 脉络膜肉芽肿中分离出 AFB，在感染含 MTB 气溶胶的豚鼠中也有 MTB 存在的证据^6-7,10。

间接机制

1、眼液样本中普遍缺乏 MTB 的微生物学/分子证据，以及临床诊断的 OTB 对皮质类固醇单药治疗的应答³，均证明 MTB 的间接作用。

2、通过分析来自 OTB 玻璃体样本的眼内 T 细胞，发现除 TB 特异性 T 细胞外，还存在自身反应性（视网膜抗原特异性）T 细胞，从而提供了进一步的证据支持¹²。自身反应性细胞促炎性更强，存活时间更长，可能导致慢性炎症。

3、研究发现给家兔静脉注射失活的 MTB 可导致除视网膜血管炎以外的所有形式的眼内炎症¹³。即使是小鼠实验性自身免疫性葡萄膜炎模型，也需要在视网膜抗原中添加含有失活 MTB 的弗氏佐剂，以产生视网膜特异性免疫应答¹⁴。眼内免疫应答的额外复杂性可能来自调节性 T 细胞的减少，至少是外周循环中调节性 T 细胞的减少¹⁵。

4、TB-SLC 表型可能是间接机制在 OTB 中存在或至少并存的最好例证。这种表型具有独特的临床进展模式（浅表、病变边缘位置或呈多灶性病变），无法通过结核性肉芽肿的组织病理学表现来解释，而且如果不使用皮质类固醇辅助治疗，临床表现会出现反常恶化的趋势¹⁶。

流行病学

1、世界各地报告的结核性葡萄膜炎（tubercular uveitis，TBU）患病率具有较大差异，在美国、欧洲或日本等结核病非流行地区，患病率为 0.2%至 2.7%，而在印度等结核病高度流行地区，患病率则为 5.6%至 10.5%^17-18。

在全球范围内，葡萄膜炎患者中孤立性 OTB 的患病率为 0.2%~10.5%，具体取决于 TB 是否在当地流行。即使在患有明确的全身性结核的患者中，OTB 仍然相对少见，在发达国家，OTB 在所有葡萄膜炎病例中的比例可能不到 1%，而在流行国家则上升到 10%。由于缺乏标准化诊断标准，流行病学数据难以解读。

2、OTB 并无特殊性别倾向，可单侧发病，也可表现为双侧、不对称性疾病。

解剖学

眼部解剖结构见图 1

分类

眼内结核

OTB 可累及眼部的任何组织，最常见的表现为结核性葡萄膜炎（tubercular uveitis，TBU），TBU 具有不同的眼部表型，按表 1、图 2 所示进行解剖学分类。

(1) 结核性后葡萄膜炎（tubercular posterior uveitis，TPU）

1) 结核性脉络膜炎（tubercular choroiditis，TBC）

是 TBU 最常见的表现形式^20-21。

1结核性匐行样脉络膜炎（tubercular serpiginous-like choroiditis，TB-SLC）

2结核性多灶性脉络膜炎（tubercular multifocal choroiditis，TB-MC）

3结核性局灶性脉络膜炎（tubercular focal choroiditis，TB-FC）

2) 结核瘤

3) 结核性视网膜血管炎（trubcular retinal vasculitis，TRV）

单纯视网膜结核不常见。较常见的是脉络膜TB患者发生视网膜受累，形成视网膜脉络膜炎。周围闭塞性视网膜血管炎（Eales 病）是一种以闭塞性视网膜静脉周围炎为特征的特发性血管炎，具有视网膜新生血管形成和相关后遗症的高风险。患者通常为来自 TB 流行地区的健康年轻男性，与对 MTB 的免疫介导反应密切相关^22-23。

(2) 结核性全葡萄膜炎（tubercular panuveitis，TPU）

在 TPU 中，结核性视网膜血管炎以闭塞性表型为特征。

(3) 结核性前葡萄膜炎（tubercular anterior uveitis，TAU）

(4) 结核性中间葡萄膜炎（tubercular intermediate uveitis，TIU）

表 1 葡萄膜炎解剖分类

类型	原发炎症部位	包括
前葡萄膜炎	前房	虹膜炎虹膜睫状体炎前睫状体炎
中间葡萄膜炎	玻璃体	睫状体扁平部炎后睫状体炎玻璃体炎
后葡萄膜炎	视网膜或脉络膜	局灶性、多灶性或弥漫性脉络膜炎绒毛膜视网膜炎视网膜脉络膜炎视网膜炎神经性视网膜炎
全葡萄膜炎	前房、玻璃体、以及视网膜或脉络膜

全屏查看表格

a 根据临床决定。改编自国际葡萄膜炎研究组的解剖分类²⁴。SUN=葡萄膜炎命名标准

外眼结核

眼结核可累及外眼结构，包括眼眶、眼睑、泪腺、结膜和巩膜。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①病史：现病史→近期体重改变、发热、寒战或盗汗、慢性咳嗽等；既往史→关注口腔或生殖器溃疡史、免疫状态及有无感染性疾病（如TB、HIV、梅毒）、糖尿病、冠心病；个人史→包括高危性行为、饲养宠物史、虫咬、结核接触史或近期国外旅行史。②症状：眼内结核→可表现为后/前/全/中间葡萄膜炎、结核性视神经病变、视网膜炎等；外眼结核→a.眼眶：表现包括眼睑或眶周皮肤TB（寻常狼疮）、泪腺和

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

会员登录后查看完整内容

参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. Testi I, Agrawal R, Mahajan S, et al. Tubercular Uveitis: Nuggets from Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS)-1. Ocul Immunol Inflamm. 2020 Sep 30;28(sup1):8-16. doi: 10.1080/09273948.2019.1646774. Epub 2019 Nov 25. PMID: 31763952.

2. Agrawal R, Gunasekeran DV, Grant R, et al. Clinical Features and Outcomes of Patients With Tubercular Uveitis Treated With Antitubercular Therapy in the Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS)-1. JAMA Ophthalmol. 2017 Dec 1;135(12):1318-1327. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2017.4485. Erratum in: JAMA Ophthalmol. 2019 Feb 1;137(2):233. PMID: 29075752; PMCID: PMC6583556.

3. Bansal R, Gupta A, Gupta V, et al. Role of anti-tubercular therapy in uveitis with latent/manifest tuberculosis. Am J Ophthalmol 2008;146:772-9.

展开