慢性骨髓炎

慢性骨髓炎是一种慢性骨组织感染性疾病，它可以造成骨及周围软组织坏死。

1、慢性骨髓炎是开放性骨折、内固定手术、糖尿病足和血源性骨感染的常见并发症¹。

2、可由急性骨髓炎治疗不彻底致使感染持续存在演变而来。

1、健康完整的骨骼可以抵抗感染。可是在出现外伤、局部缺血或异物侵入后，由于这些骨部位被暴露在微生物环境中，细菌会大量侵入，导致骨头变得易于发生病变²。

2、某些细菌，如金黄色葡萄球菌，能产生一种能够与层粘连蛋白、胶原蛋白、纤连蛋白和骨涎糖蛋白等骨基质成分结合的，称为黏附素的受体，从而附着到骨上³。金黄色葡萄球菌通过表达与胶原蛋白结合的粘附素而附着在骨软骨上，近来人们发现其与纤维连接蛋白结合的粘附素可使细菌附着到骨手术植入物上。值得注意的是，金黄色葡萄球菌在进入体外培养的成骨细胞内后，可以胞内存活。有些细胞会在自体表面和下层表面形成一层生物保护膜。一些细菌的生物特性，如可附着在骨和骨手术植入物上、可对抗生素疗法表现出表型耐药性、可在细胞内存活等，为骨感染的顽固性和短期抗菌治疗的高失败率提供了解释³。

3、金黄色葡萄球菌被认为是引起慢性骨髓炎最常见的致病菌，尤以Ⅴ型和Ⅷ型金黄色葡萄球菌株占比最大（98%）^4-5。院内感染或者长期应用抗生素引起的骨髓炎，最常见致病菌为肠杆菌科和铜绿假单胞菌。菌血症患者最常见的致病菌为沙门菌属和肺炎链球菌。感染HIV者最常见致病菌是汉塞巴尔通体²。

骨感染的途径主要为三类，包括远处感染灶的血行性播种、周围组织和关节感染的扩散、创伤或手术导致的直接感染暴露^3,6。

1、血源性骨髓炎在儿童中的发病率高于成年人，且感染部位多为长骨⁷。成年人血源性骨髓炎的感染部位多为椎骨。年轻人以周围感染扩散形式产生的骨髓炎通常是由创伤和相关手术导致，而老年人中，感染通常与褥疮和被感染的关节成型手术有关⁶。

2、与血管功能不全有关的骨髓炎则多发于糖尿病患者。在糖尿病患者中，骨髓炎的患病原因是下肢供血不足，导致局部免疫下降和皮肤愈合功能受损，促进了感染的扩散。伴有感觉神经病变的糖尿病患者，其受压点和创伤点易形成褥疮，使病情进一步恶化^3,6-7。

3、邻近性骨髓炎多发于久坐轮椅或卧床，体虚，而且易形成褥疮，特别是骶骨、臀部和脚跟等部位褥疮的患者。源自于皮肤和胃肠道的微生物群在溃疡处呈现典型性的大量繁殖，并可快速侵犯病灶下方的骨骼⁶。邻近性骨髓炎的其他感染源是创伤导致的皮肤与软组织感染和暴露。细菌直接侵入导致的骨髓炎主要发生在开放性骨折、骨重建手术或骨科内植物植入中^3,6。

1、长骨的血源性骨髓炎最常见的发病部位，是血供充足但有功能的吞噬细胞较少的干骺端。血液供应从骨干中部进入后分支，分别流向两端的干骺端软骨板。干骺端血管袢处血液循环速度减慢，导致微生物在此沉积，形成感染。为了控制感染，吞噬细胞释放酶来溶解骨头，产生炎症反应。炎症导致脓（一种富含蛋白质的渗出液，含有已死亡的吞噬细胞、组织碎屑和微生物）的产生，致使髓内压力增加。如果不加以抑制，炎性渗出液可穿透骨皮质层流到骨膜。骨膜受损可破坏血液供应，致骨骼缺血，进而坏死^3,6。坏死的骨段称为坏死骨，间或含有脓液。受损的骨膜上会形成新骨质，称为包壳，它可能会包裹住部分坏死骨。坏死骨的排出物可导致窦道形成。

2、急性骨髓炎的组织病理学特征是：发现有微生物，血管堵塞或形成血栓，中性粒细胞浸润。而慢性骨髓炎的组织病理学特征是骨坏死，它的其他特征有：单核细胞为主，被破骨细胞吸收的骨骼被肉芽组织取代，纤维组织导致的骨质疏松和窦道形成。

3、原生脊椎骨髓炎（NVO）是一种血源性感染，感染部位为两块相邻的脊椎终版⁸。这是由于脊椎的节段性动脉分支通常进一步细分为二，并为相邻的两椎体间的两块终版供血⁶。巴森特静脉丛的静脉回流，则为尿道内病原体向椎间盘的感染转移，特别是老年男性患者群体，提供了解释。

4、骨髓炎的急性和慢性分类是基于组织病理学的发现，不是基于疾病持续的时间⁷。急性骨髓炎是指发生在骨坏死之前，病情出现2周内的骨髓炎。在某些情况下，骨坏死的发展可能比较缓慢，如脊椎骨髓炎。而在某些情况下，骨坏死的发展可能比较快速，如与假体或开放性骨折有关的骨髓炎。骨头坏死并形成坏死骨后，这时的骨髓炎可视为慢性。

骨髓炎在美国的整体发病率尚无明确数据，有报告显示，每675名入院患者中就有1例骨髓炎，即每年约有50,000例⁹。其他研究显示每年每10万人中有21.8例⁸。发病者多为男性，原因不明，且发病率随着年龄的增长而增加，这主要是由于糖尿病和周围血管疾病等共病因素亦随着年龄的增长而增加⁸。随着磁共振成像（MRI）和骨闪烁显像等敏感成像检查的广泛应用，骨髓炎诊断准确度和感染类型判定能力大大提高⁷。