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宫腔镜

文献评审 2023-06-05·最新修订 2023-06-05

张杨审核专家
产科北京大学人民医院

基础知识

定义

宫腔镜是经阴道自然腔道，对宫颈、宫腔、宫角和输卵管开口部位的各类病变进行观察、诊断与微创整复的手术方式¹。因其具有微创、直观、准确性及安全性高的优点，且可对子宫正常解剖进行整复性恢复，临床应用非常广泛。但由于宫腔镜手术是在肌性的子宫腔内进行的，手术空间比较狭小，因此术中需要通过膨宫介质维持一定的宫腔内压力，并需要机械或能量设备的参与。

原理

光能、电能等不同能源形式的研发转化以及传统手术器械的改良完善，使子宫腔整复手术器械呈多样化。

窄带光成像系统（narrow‑band imaging，NBI）

1、原理

将氙光源产生的光波过滤，筛选波长 415 nm±30 nm 蓝光和波长 540 nm±30 nm 绿光，增强对黏膜血管网络纹理观察的可视度²。

2、优势

(1) 宫腔镜手术中，主要用于对子宫内膜病变如增生性病变及癌变组织血管分布密集部位的观察，对微小病灶组织聚焦定位并实施靶向活检及切除治疗³。

(2) 系统评价表明，与普通光成像相比，NBI 可明显提高对子宫内膜癌及子宫内膜不典型增生诊断的敏感度⁴（证据等级：Ⅰ级）；对子宫内膜病变识别的特异度较普通光成像提高 14.9%，识别高危内膜增生的敏感度提高了 20%^3-4。

(3) NBI 光波对组织的穿透深度仅有 0.15~0.30 nm^5-6，故不能对肥厚内膜及较大病灶深处血管观察，对子宫内膜表层血管特征的识别与施术者的经验和施术技巧有关。

宫腔镜组织旋切系统

高频电能系统仍是宫腔镜手术的主要能源形式。

1、原理

组织旋切系统作用原理均是在电能做功基础上，利用机械旋切切除病灶组织，粉碎的组织碎屑随灌流介质排出，保持子宫腔视野清晰，且旋切系统粉碎组织时不需反复进出子宫腔，相对缩短了手术时间，操作简单易学，也降低了灌流介质过量吸收‑体液超负荷综合征的风险⁷。

2、应用

目前组织旋切系统主要应用于已排除恶变的子宫内膜息肉、0 型~Ⅰ 型黏膜下肌瘤、残留妊娠组织切除等⁸。

3、使用组织旋切系统注意事项：

(1) 旋切刀头通过转动粉碎组织，无法电凝止血；

(2) 粉碎的组织标本细碎影响组织病理学检查，可能存在遗漏癌变组织的风险⁹；

(3) 旋切刀头与镜体同轴且隐藏在镜体外鞘之内，无法实现对埋入内膜下方或肌壁内占位病灶的切割，如对 Ⅱ 型肌瘤的切除尚缺乏有效的证据支持⁸。

激光

较早应用于宫腔镜手术治疗的能源形式之一，临床使用的激光包括气体激光、掺钕钇铝石榴石激光、半导体激光等¹⁰。在宫腔镜手术中通过半导体激光进行子宫纵隔切开术和子宫内膜息肉切除术是安全有效的，同时也有成功实施黏膜下肌瘤切除术的报道¹¹。

1、原理

半导体激光是近年来国外研究较多并在临床实际中应用的宫腔镜手术激光，其以 980 nm 和 1470 nm 的双波长模式，对病灶组织进行切割的同时产生凝固效应达到止血效果¹²，其组织效应可与传统高频电手术相当。

2、注意事项

使用激光作为能源时：

(1) 需配备激光设备和激光保护装备；

(2) 难以获得供组织病理学检查的标本，存在遗漏癌变组织的风险；

(3) 费用比高频电手术昂贵等。

超细宫腔镜

1、原理

(1) 在传统诊断型宫腔镜镜体外鞘直径 4.5~5.5 mm 基础上，对宫腔镜外鞘改良，使外鞘直径缩小、镜体更加纤细，目前临床用于诊断的超细宫腔检查镜外鞘直径 2.7~3.1 mm；附带操作孔道的宫腔检查镜外鞘直径 3.8 mm，内含 1.7 mm 操作孔道，可在诊断时用于组织活检、异物取出等⁸。

(2) 超细手术宫腔电切镜的外鞘直径由传统的 8.5~9.0 mm（26~27 Fr.）缩小为 5.3 mm（16 Fr.），可在无麻醉状态下实施子宫内膜息肉及子宫颈息肉切除手术¹³。

2、优势

(1) 超细宫腔镜的优势是在非麻醉状态下更易通过子宫颈管，降低患者在施术操作时的疼痛感。

3、劣势

(1) 无麻醉、在意识清醒状态下施术，患者对疼痛的耐受性可能更低；

(2) 镜体过细致成像不佳、视野不清；

(3) 微型器械对病灶处理的作用有限，单次手术失败及再次手术的风险增加¹⁴。在选择使用超细宫腔镜手术时应充分评估手术的可行性。

冷器械

1、原理

通过非能量介入方式对组织进行钳夹、分离或剪切等机械操作。

2、优劣势

(1) 尽管使用冷器械无电能源系统介入，但受机械能做功原理和纤细操作孔道的限制，微型冷器械使用时对病灶组织的钳夹、牵拉及剪切等操作明显受限；对于子宫肌瘤和宫内节育器残留等坚硬组织的钳夹和牵拉，需通过配置有 3~4 mm 操作孔道的传统宫腔镜实施手术。

(2) 与能源系统介导的手术宫腔镜相比，冷器械使用时需熟悉其工作原理，对于不能完成的手术操作需及时更换电能手术系统，选择冷器械还应客观评估适宜的手术指征、手术操作的可行性，并结合施术者的经验等综合评估。

诊断

诊断要点：1、临床应用：①适应证：异常子宫出血、不孕症、宫腔粘连、子宫畸形、宫内异物/节育器、宫腔影像异常、子宫内膜癌评估、术后复查、宫颈病变及顽固性阴道排液等。②检查时机：月经干净后3~7天为佳；不规则出血者可随时检查，急性大出血慎行，需排除妊娠。2、检查方法：①传统宫腔镜：是子宫腔疾病诊断的经典方法。硬管型宫腔镜外鞘直径4.5~6.5 mm，前视角0~30°，可直视观察子宫腔并定位活检，为诊断

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-06-05

1. 中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组.妇科宫腔镜诊治规范[J].中华妇产科杂志,2012,47(7):555-558.

2. Iori Kisu 1, Kouji Banno, Yusuke Kobayashi, etal.Narrow band imaging hysteroscopy: a comparative study using randomized video images[J]. Int J Oncol . 2011 Nov;39(5):1057-62. doi: 10.3892/ijo.2011.1131.

3. 窄带成像宫腔镜在诊断子宫内膜癌及内膜非典型增生中的价值

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窄带光成像系统（narrow‑band imaging，NBI）

宫腔镜组织旋切系统

激光

超细宫腔镜

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