下载
App
icon
专属顾问
icon
返回
顶部
logo
首页诊疗方案临床指南药品
搜索
下载 App
首页诊疗方案
诊疗方案详情

血栓形成后综合征

post-thrombotic syndrome,PTS

文献评审 2023-03-02·最新修订 2023-03-02
  • 刘志娟审核专家
    急诊科 首都医科大学附属北京地坛医院
  • 陈晨审核专家
    心血管内科 首都医科大学附属北京安贞医院

基础知识

定义

1、血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）最常见的长期慢性并发症，通常发生于累及肢体的 DVT，因此 PTS也称为静脉炎后综合征或继发性静脉综合征1-2。
2、PTS表现为慢性静脉功能不全的一系列症状和体征。 临床表现多样，轻重不一，因人而异。从轻微的腿部肿胀到严重的并发症，如长期下肢剧痛、不可逆水肿和腿部溃疡等，可导致患者活动及工作能力受限，并可能对患者生活质量产生较大影响。该疾病可能导致患者需要经常就医，并带来经济上的严重负担。

危险因素

下肢 PTS 的发生、发展受诸多因素的影响，包括原发 DVT 的类型、是否为复发 DVT 和口服抗凝的周期、强度及质量等3。
1、Kahn Susan R 等根据时间顺序将 PTS 产生的危险因素分为 3 类4：
（1）DVT 诊断时的危险因素：DVT 的位置（髂股静脉 DVT 风险增加 2~3 倍）、既往存在的静脉功能不全（风险增加 2 倍）、肥胖（BMI > 30 kg/m2） PTS 风险增加 1 倍以上、高龄（风险增加 3 倍）。
（2）DVT 急性期治疗相关的危险因素：不充分的抗凝（PTS 产生风险增加 2 倍）。
（3）DVT 后随访期间的危险因素：同侧 DVT 复发（PTS 风险增加 4 到 6 倍）、DVT 急性期后 1 个月静脉症状和体征持续存在、超声提示血栓残留、持续 D 二聚体升高 。
2、但后续研究也有人指出血栓位置并不会影响后续 PTS 的发生率。
（1）Cucuruz Beatrix 等5指出：复发性 DVT 及恶性（肿瘤）疾病为 PTS 发生相关危险因素，保护因素包括血小板聚集抑制剂和降脂治疗，其中唯一的独立危险因素是复发性 VTE，唯一的保护因素是他汀类药物降脂治疗。
（2）日本一项纳入了 3027 名患者的真实世界研究中6，慢性肾脏疾病、下肢肿胀、没有明确一过性诱因的 DVT （absence of transient risk factor for VTEs）、活动性癌症和易栓症是 PTS 发展的独立危险因素。但以上研究均可能存在患者选择偏倚、PTS 诊断标准不统一等问题，PTS 相关危险因素需更多研究明确。

流行病学

1、DVT 在普通人群中的年发病率约为 0.1%。
2、PTS 是深静脉血栓形成 DVT 最常见的长期并发症，发生率高达 40-50%2。
3、PTS临床管理的循证方法有限2。即便经过积极的抗凝溶栓等治疗，仍有约 20%~50%的患者最终产生 PTS7。据报道，33%～50%的 DVT 病人在 1～2 年内最终会发展为 PTS。

病理生理学

虽然 PTS 的发病机制尚未研究清楚，但高静脉压应该是中心环节（图 1）。
1、静脉压力取决于右心房和足部之间血液柱的重力（静水压 ）。
（1）正常情况下，人体仰卧位休息时，静脉压力低，原因是心脏的抽吸作用产生的动力压力维持血液通过动脉和静脉的运动。
（2）人体直立（坐或站 ）不动时，静脉压力最高， 增加至 80~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
（3）人以每小时行走 2.7 km 时，静脉压力逐渐降至 22 mmHg。
2、 腿肌的收缩作用将血液挤出，此过程需要正常工作的静脉瓣的辅助以使运动后腿部远端的血液回流心 脏，从而阻止反流和血液聚积在下肢静脉。因此，静脉瓣的任何损伤都阻碍血液从静脉回流入心脏， 导致静脉高压和随之而产生的腿痛和肿胀。
3、由于血栓形成或静脉瓣闭锁不全导致流出道梗阻（反流 ），PTS 病例流体静脉压升高。
DVT 后伴随的纤维蛋白溶解、血栓机化和新生血管形成，栓塞的静脉再通常常不完全，导致静脉残留阻塞，可能与腓肠肌泵功能相互影响，从而引起静脉瓣损伤，最终导致静脉瓣闭锁不全。因此，行走时静脉压力下降不明显，导致静脉高流体压。
（1）PTS 发生主要原因是流出道梗阻、静脉瓣反流或两者共同的结果。
（2）另外，静脉管壁损伤和急慢性炎症可能是 PTS 发生的原因。持续性静脉高压可以引起静脉管壁的结构和生化异常，引起皮肤和皮下组织的病理改变，如水肿、静脉曲张、溃疡、色素沉着等。
（3）多种炎症标志物升高和 PTS 发生可能存在相关性。
图 1 血栓后综合征病理生理学诊断1
图片预览

诊断

诊断要点：1、临床表现：①下肢PTS的典型症状：患肢疼痛、肿胀、沉重感、疲劳、瘙痒、痉挛（夜间多发），久站或行走后加重，休息抬高可缓解；部分表现为静脉性跛行。②典型体征：凹陷性水肿、毛细血管扩张、静脉曲张、色素沉着、湿疹、严重者出现白色萎缩，皮肤脂肪硬化和大腿溃疡。2、辅助检查：①微创检查：下肢静脉顺行造影为诊断最准确方法，可清晰显示血栓位置、再通及侧支循环，但属有创；CT/MRI静脉造影对盆腔、
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2023-03-02

1. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, Evans NS, Ginsberg JS, Goldenberg NA, Gupta DK, Prandoni P, Vedantham S, Walsh ME, Weitz JI; American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease, Council on Clinical Cardiology, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014 Oct 28;130(18):1636-61. doi: 10.1161/CIR.0000000000000130. Epub 2014 Sep 22. Erratum in: Circulation. 2015 Feb 24;131(8):e359. PMID: 25246013.
2. Cosmi B, Stanek A, Kozak M, Wennberg PW, Kolluri R, Righini M, Poredos P, Lichtenberg M, Catalano M, De Marchi S, Farkas K, Gresele P, Klein-Wegel P, Lessiani G, Marschang P, Pecsvarady Z, Prior M, Puskas A, Szuba A. The Post-thrombotic Syndrome-Prevention and Treatment: VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine Position Paper. Front Cardiovasc Med. 2022 Feb 24;9:762443. doi: 10.3389/fcvm.2022.762443. PMID: 35282358; PMCID: PMC8907532.
3. 田野，赛力克·马高维亚，马金风，等. 下肢深静脉血栓形成后遗症 69 例的相关因素分析[J]. 中华普通外科杂志,2008,23(3):175-178.
展开

感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

史一

    相关指南