腔隙性脑梗死

1、小动脉闭塞是腔隙性脑梗死的根本发病机制。缺血性脑卒中是由于供应大脑特定区域的血管闭塞进而造成组织缺氧和损伤所导致的。腔隙性脑梗死是由来自 Willis 环的脑血管的小分支，即深穿支闭塞引起的，包括来自大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉或基底动脉的分支²。在腔隙性脑梗死中，供应大脑皮层下区域的穿支小血管因各种血管病理病变而闭塞，这些血管病变包括脂质透明样变性和微动脉粥样硬化。大多数穿支动脉来自大脑中动脉；颅内大血管的非狭窄性动脉粥样硬化可能通过在其起源动脉分支处阻塞穿支动脉而引起腔隙性脑梗死³。

2、在脂质透明样变性中，小血管中膜增厚，伴有纤维蛋白样沉积，以及血管平滑肌和其他结缔组织成分肥厚。这种动脉病变是由高血压、糖尿病和其他危险因素引起的，也包括高脂血症和高同型半胱氨酸血症。这种节段性小动脉硬化会导致小动脉的管腔直径显著缩小（直径小于 200 μm），并导致大脑皮层下区域血流灌注不足。

3、微动脉粥样硬化是一种脑实质内的动脉粥样硬化性病变。这种病变会导致脑部的深穿支动脉闭塞或狭窄。微动脉粥样硬化与大血管的动脉粥样硬化在组织学上是相同的。微动脉粥样硬化存在内膜下脂质沉积和成纤维细胞、平滑肌细胞以及吞噬脂质的巨噬细胞的增殖。微动脉粥样硬化通常位于来源动脉起点附近的近端区域。

4、造成腔隙性脑梗死的小血管病变进展，主要是由于患者具有高血压和糖尿病这样的的基础疾病。其他危险因素包括吸烟、低密度脂蛋白胆固醇水平、颈动脉粥样硬化、周围血管病变、既往的短暂性脑缺血发作以及高同型半胱氨酸血症⁴。

某些遗传因素也会增加小血管病变的风险。

1、APOEe4 等位基因及其携带者发生脑白质病变的风险增加。

APOE 基因负责编码载脂蛋白，它有助于胆固醇在不同组织和细胞之间的转运。APOE 有三种等位基因，e2，e3 和 e4。APOEe4 等位基因可能会增加发生小血管病变的风险。有证据表明 APOEe4 携带者罹患动脉粥样硬化的风险增加。APOE 负责清除大脑中的 β-淀粉样蛋白，e4 在这方面的效率可能较低，因此导致动脉粥样硬化⁵。

2、有时动脉中膜可能会出现异物沉积，如脑血管淀粉样变；遗传性疾病，如 CADASIL。

「常染色体显性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病」（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）是一种罕见的、可引起动脉小血管病变的遗传性疾病。

1、由于急性腔隙性脑梗死的病因存在异质性，目前从影像学上看到的腔隙性梗死灶并不都由单纯的脑小血管病造成，可能病因还包括：穿支动脉粥样硬化、载体动脉粥样硬化、动脉到动脉的栓塞、心源性栓塞等，这些与脑小血管病不同的发病机制同样可以导致临床上常见的腔隙综合征⁶。

2、在某些情况下，来自心脏或大血管疾病的小栓子可导致深穿支动脉闭塞^7-9。来自心脏或大动脉的栓子直接栓塞或血栓形成所致的深穿支动脉闭塞，累及豆纹动脉穿支动脉的微动脉粥样硬化，或由来源动脉闭塞引起的微动脉粥样硬化，均可引起腔隙性脑梗死。有研究发现，11% 有症状的腔隙性脑梗死可能是颈动脉或心脏来源的栓子栓塞所致⁶。

3、其他可能导致小面积脑梗死的罕见病因包括栓塞、血管炎、感染、血管痉挛，但这些都没有通过尸检证实。