席汉综合征

垂体的血运重建也应被视为 SS 病因及发病机制的可能解释之一。

1、向腺体提供血液供应的两条主要动脉是垂体上动脉和垂体下动脉，它们是颈内动脉的分支。垂体上动脉进入正中隆起，形成毛细血管的垂体门脉系统，并沿垂体柄向下走行，然后向腺垂体供血；而垂体下动脉向垂体柄和神经垂体供血¹¹。垂体上动脉和垂体下动脉之间的吻合主要位于腺垂体的中后部区域。

2、Sheehan 认为，在垂体上动脉血流停滞的情况下，这些区域可能会继续从神经垂体的动脉得到血液供应，因此可以继续分泌激素¹²。可以推测，如果垂体上动脉和垂体下动脉同时出现了完全闭塞，那么这些上下动脉间的吻合可能并无助益，由此可能导致产后即刻垂体功能减退。

3、此外，在垂体前叶中，垂体上动脉首先向中后部区域供血，因此当垂体上动脉发生部分和/或短暂持续的血供中断时也能确保这些区域仍可完好无损。

1、高度血管化的垂体组织中包含人体中最快速的血流之一¹³，因此，其发生梗死的倾向极高，因为即使垂体血管内压的微小变化也可导致血流停滞⁴。

2、目前尚不清楚血流停滞具体是由哪些病理或病理因素导致：产后大出血（post-partum hemorrhage，PPH）可引起循环血容量锐减，而交感神经放射性兴奋引起垂体动脉痉挛、闭塞，使垂体门脉系统血供骤减或中断，从而导致腺垂体功能减退。PPH 导致的重度低血压导致的动脉血管痉挛、较显著垂体增大和/或蝶鞍较小导致的更多动脉压迫、高凝状态导致的垂体动脉原发性血栓形成；个别为遗传因素。

（1）高凝状态

1）关于 SS 高凝状态的各项研究报告的结果不一。Gokalp 等人分析了与遗传性高凝状态相关的一些多态性的平均频率；SS 患者的亚甲基四氢叶酸还原酶（methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR）、因子 Ⅱ、因子 Ⅴ 和纤溶酶原激活物抑制剂-1（plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1）多态性均高于健康对照¹⁴。然而，在另一项研究中，这些多态性在 SS 患者中的存在概率并未显著增加¹⁵。

2）妊娠是高凝状态的获得性原因，但在绝大多数情况下其不会导致血栓栓塞。报告显示弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是高凝状态的另一原因，也可于 SS 的发病机制中发挥重要作用，但既往研究仅纳入了少数患者^16-17。因此，尚需开展大规模的研究来了解所有 SS 女性是否存在高凝病理（如 DIC 或遗传原因）导致的垂体动脉血栓形成。

（2）血流中断

SS 时流向垂体的动脉血流中断一般是由于大量 PPH 所致。然而，已报告罕见病例发生垂体功能减退症但未发生重度 PPH^7,18-19。值得一提的是，在这些病例中，产后垂体功能减退是由于急性肝衰竭或过敏性休克所致。与 PPH 无关的其他病理状况也可导致妊娠期垂体缺血：重度头部创伤、蛛网膜下腔出血、急性垂体卒中、心脏病、大面积卒中、重度非产科出血、糖尿病和急性出血热^8-10,20-23。然而，难以将妊娠期间因重度 PPH 以外原因发生的垂体功能减退归类为 SS。

3、Sheehan 和 Stanfield 认为垂体动脉血管痉挛的原因是低血容量性休克释放的血管收缩细胞因子²⁴。

妊娠期间垂体增大导致蝶鞍体积变小，继而可能导致垂体动脉压迫蝶鞍壁和鞍膈。既往研究发现，SS 患者的平均蝶鞍体积显著低于健康女性^6,25-26。然而，在这些研究中，一部分 SS 患者（并非所有患者）的蝶鞍尺寸较小。因此，似乎小蝶鞍大小在一些但非所有患者 SS 的病因发病机制中发挥关键性作用。

1、由于 30-60% 的 SS 患者中分析垂体自身免疫的研究均于首次分娩多年后进行^27-29，故尚无法确定抗垂体抗体（antipituitary antibody，APA）是 SS 的原因还是结果。坏死垂体组织出现抗原渗漏后可导致垂体自身免疫，因此可能是垂体梗死的结果²⁸。

2、长期随访研究发现，SS 是一种进行性疾病，部分垂体功能减退症患者的垂体激素缺乏可随时间增加^25,30。一些 SS 患者的进展过程可能是由于垂体抗体破坏了剩余的完整垂体细胞所致²⁷。

由于存在大量未确诊患者，故 SS 的患病率尚未得到确切定义。1965 年，Sheehan 估计全球患病率为 100-200/10 万例女性³¹。自 Sheehan 估计患病率以来，鉴于产科诊疗技术水平的提升，SS 的患病率可能已经降低，现代的诊疗技术通过充分的输血为重度 PPH 提供了有效的治疗。然而，世界贫穷地区的家庭分娩发生率仍然很高；因此，SS 仍然是不发达国家和发展中国家女性面临的健康问题。

1、发展中区域及国家患病率

1996 年，世界卫生组织估计每年有 10 万女性死于 SS，全球有 300 多万女性患有 SS³²。在印度克什米尔地区，2005 年发现女性中 SS 的患病率为 3.1%，且三分之二的女性仍在家中分娩³⁰。在土耳其，一项调查垂体功能减退症原因的近期研究报告称，338 例女性患者中 SS 的患病率为 27.6%，使 SS 成为女性垂体功能减退症的第二大常见原因³³。在 2010 年菲律宾的一项回顾性研究中，针对 82 例垂体功能减退症女性患者的数据分析显示，14% 的患者的基础病因是 SS³⁴。

2、发达区域及国家患病率

（1）在世界发达区域和国家，SS 的患病率大幅下降。日本的一项研究发现，1960 年至 1970 年间，392 例女性在＞500 cc PPH 后 10 年内均未发生垂体功能减退症³⁵。在美国，1998 年至 2002 年间对 55 例有重度 PPH 病史的女性进行随访后未检测到垂体功能减退³⁶。同样，在英国针对 404 例垂体疾病患者的调查中，仅 1 例病例报告 SS³⁷。

（2）然而，SS 的发病率似乎并未像西方社会所假设的那样低，可能是由于移民女性通常在其祖国分娩所致⁴。1999 年西班牙西北部地区的 SS 患病率为 2.6/10 万³⁸，2009 年冰岛为 5.1/10 万³⁹。1999 年，对来自不同发达国家的 1034 例无性别差异的生长激素（growth hormone，GH）缺乏患者中进行了一项调查，结果显示 SS 的患病率为 3.1%⁴⁰。

（3）发达国家 SS 的患病率显著低于不发达国家/发展中国家。因此，SS 的诊断可被忽视且延误多年。Ramiandrasoa 等人在来自法国的 39 例 SS 患者中对诊断延迟的平均时间，即首次分娩和诊断之间的时间进行了分析，结果显示为 9.1 年。他们强调，诊断延迟因 SS 的非特异性体征和罕见性所致，医生、护士和助产士对该病均知之甚少¹⁸。