冠心病合理用药

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或者冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

冠心病的主要危险因素如下 ：

1、高血压

(1) 大量研究表明，高血压是冠心病的主要危险因素，无论单因素分析还是多因素分析均显示，收缩压和舒张压均与冠心病发病率显著相关，而且随着血压升高，冠心病的发病率和死亡率均呈上升趋势。

(2) 即使血压处于正常高值（120～139/80～89mmHg），其危险性也高于普通人群。

(3) 胡大一教授主持的一项中国人群的研究证实，在＞60 岁的人群中，收缩压与不良心血管事件及心血管死亡率具有更密切的联系。

2、血脂异常

(1) TC是动脉粥样硬化的重要组成物质，已经被大量的人群研究及动物实验所证实。Framingham研究证实，血TC水平为200～220mg/dl时，冠心病发生风险相对稳定；超过此限度，冠心病发生风险将随TC水平升高而增加。血TC分为不同组分，其中低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）与心血管疾病发生呈正相关，而高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）则与心血管疾病发生呈负相关。PROCAM研究证实了TC与HDL-C比值在预测冠心病发生风险中具有重要意义。

(2) 高甘油三酯血症是冠心病的独立危险因素，Stockholm等研究发现冠心病和甘油三酯（triglyceride，TG）的线性关系。但2014年英国学会联合会（Joint British Societies，JBS）心血管疾病预防指南指出，当将血胆固醇、HDL-C两种因素纳入综合分析时，高甘油三酯血症并不能增加冠心病的发生风险。

3、糖尿病

糖尿病是冠心病发病的高危因素。流行病学研究显示糖尿病患者易发生冠心病。Framingham研究显示，男性糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病患者高2倍，女性糖尿病患者冠心病发生风险则增加4倍。在糖尿病患者中，血糖水平的高低也与冠心病发生风险密切相关。1997年芝加哥开展的大规模临床调查显示，糖负荷1小时后的血糖水平和冠心病、脑卒中及全因死亡均呈显著正相关。

4、肥胖和超重

肥胖在冠心病危险因素中的作用是被逐步发现的。Framingham研究发现肥胖的OR仅为1.01，基本可以认定为无直接关联。但后续的多项前瞻性研究证明，超重可增加冠心病的发生风险，向心性肥胖更是冠心病的高危因素。实际上，心血管疾病发生风险的增加不仅限于与重度肥胖有关，在“正常体重”范围上限时，心血管疾病的发生风险就开始增加，随着体重的增加，危险性逐步增大。

5、吸烟

吸烟是冠心病的重要危险因素之一已经达成基本共识。冠心病发生风险与每天吸烟量以及烟龄有关。Framingham研究发现每天吸烟大于、等于、小于20支烟的人群冠心病发生风险分别提高7.25倍、2.67倍、1.43倍。此外，吸烟者心肌梗死发生风险较不吸烟者高出1.5～2.0倍。

6、不良饮食习惯

不良饮食习惯包括过多的热量摄入导致的超重和肥胖，过多的胆固醇摄入引起血脂紊乱，过多的盐摄入导致血压不稳等。

7、性别

冠心病发病存在性别差异。研究发现，美国白人和非白人的男性冠心病发病率均高于女性。Framingham研究发现绝经女性冠心病发病率为非绝经女性的2倍。

8、心理社会因素

心理社会因素包括环境应激源和个性特征模式两方面。

(1) 暴露于应激源可以指急性的一次应激，也可以指高度紧张工作条件下的长期慢性紧张。

(2) 个人应对环境紧张的行为反应包括抑郁等心理因素，还包括不健康的生活方式，如吸烟、不合理的饮食习惯、缺乏运动等。

(3) 研究认为，沮丧和敌意等情绪因素对冠心病发病率和死亡率的影响独立于传统危险因素之外。

(4) 在实际临床工作中，当我们面对患者个体时，需从整体观点出发加以评价，当其危险因素可能包括了社会环境、工作状况、个人情绪反应以及生活方式等多方面时，全面改善这些危险因素可能会提高治疗效果。

9、遗传因素

瑞典的一项针对2万对双生子的长期随访研究显示，以年龄计算的冠心病死亡相对危险度在单卵双生子中为双卵双生子的2倍，表明遗传因素对冠心病有较强的影响。如家族性高脂血症中载脂蛋白基因多态性对血脂水平的影响，血管紧张素转化酶基因多态性对支架术后再狭窄的反应过程等，均可能影响冠心病的发病及治疗过程。

冠心病多发生于中老年人群，男性多于女性，以脑力劳动者居多，是工业发达国家的流行病，已成为欧美国家最多见的病种，近10余年该病发病率在我国也有明显升高的趋势。冠心病发病率一般以心肌梗死发病率为代表，有明显的地区和性别差异。

1、国际冠心病流行情况

根据全球疾病负担国际合作研究2017年发布的报道，冠心病是全球第一位的死亡原因。全球因冠心病死亡人数估计为892万，年龄标化的冠心病死亡率为142/10万。全球冠心病年龄标化死亡率男性人群为173/10万，女性人群为115/10万。国际各地区比较显示，中亚地区人群的冠心病死亡率最高（336/10万），而高收入亚太地区人群冠心病死亡率最低（45/10万）。全球冠心病患病人数估计为1.1亿。年龄标化平均患病率为1663/10万（约为1.7%）。近十几年来，冠心病死亡率在发达国家呈持续下降趋势，而在低中收入国家呈上升趋势。

2、我国冠心病流行情况　

(1) 根据近期中国疾病预防控制中心的研究报告提供的数据，中国人群冠心病死亡在总死亡中的比例由1990年的8.6%增加至2013年的15.2%；同期，冠心病死亡在所有心血管疾病死亡中的比例由29%增加至37%。该研究估算，2013年中国冠心病死亡总人数为139.4万，较1990年冠心病死亡人数增加了90%。目前冠心病已经在我国六个省、直辖市/省级行政区成为首位死亡原因。多项研究结果显示，随着老龄化进程的加剧，我国冠心病的发病和死亡人数将持续增加。

(2) 一项国际合作研究估计，2016年中国AMI的发病人数已达400万左右，预计2030年AMI年发病人数将达到约610万。 2017年发布的《中国心血管病报告2016》提供了2013年中国第五次卫生服务调查中冠心病患病率的调查结果，城市地区15岁以上人口冠心病的患病率为1.2%，农村为0.8%，城乡合计为1%。

(3) China PEACE研究对2001-2011年住院数据分析显示：AMI住院率呈逐年上升趋势，但院内病死率无显著降低。同时，我国的研究显示，即使院内医疗水平进一步改善并降低住院患者的病死率，但其对我国冠心病死亡率的影响也有限，原因为大部分急性冠心病死亡发生于院外。因此，提高急性冠心病事件的院外急救水平颇为重要。

1、冠状动脉分为左、右两支，分别起于主动脉的左、右冠状动脉窦。

2、左冠状动脉主干长5～10mm，左主干下缘分出前降支和左旋支。前降支及其分支分布于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半，左旋支及其分支分布于左心房、左心室前壁一小部分、左心室侧壁、左心室后壁的一部分或大部分，甚至可达左心室后乳头肌，约40%的人分布于窦房结。

3、右冠状动脉一般分布于右心房、右心室前壁大部分、右心室侧壁和后壁的全部，左心室后壁的一部分和室间隔后1/3，包括左束支的后半以及房室结和窦房结。在相邻的各主要冠状动脉之间可能存在交通支。

1、冠状动脉粥样硬化可同时或分别累及各主要的冠状动脉，病变的狭窄程度、部位决定了缺血症状和预后。

2、管腔狭窄＜50%时，心肌供血一般不受影响 ；管腔狭窄50%～75%时，静息时心肌供血不受影响，而在运动、心动过速或激动时，心脏耗氧量增加，可暂时引起心肌供血不足，引发慢性稳定型心绞痛（chronic stable angina，CSA）；当粥样斑块破裂、糜烂或出血，形成血栓堵塞血管时可引发急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。