直立性低血压

直立性低血压在老年人中比较常见，患病率随着年龄的增长而升高。我国一项社区中老年人群调查提示，直立性低血压患病率为 10.6%¹⁹。国外研究提示中年人中患病率仅 5%，在≥60 岁人群中患病率约为 10%，在≥65 岁人群中患病率高达 16%~30%^20-21。老年社区中，对男性和失去自理能力的患者影响最大^22-23，例如疗养院中直立性低血压的发病率可以达到 50% 或更高。

1、正常生理机制

正常情况下，快速起立动作将导致约 500~1000 mL 血液因重力作用淤滞于下肢，回心血量的迅速减少激活颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器，从而启动压力反射，通过增加交感神经输出和抑制迷走神经活性导致外周血管阻力增加，心率增快，从而促进回心血量增多，心输出量增加。这也是血压自动调节的主要机制。

2、直立性低血压的机制

两种情况可能会导致上述血压自动调节功能受损：一是压力反射受损，通常由于双侧颈动脉窦、舌咽神经以及脑干的结构性病变导致，也可由交感神经的中枢通路受损所致；二是神经系统疾病累及交感神经节和节后纤维，去甲肾上腺素释放不足导致外周血管收缩功能障碍。非神经原性直立性低血压通常由于血容量不足、药物不良反应等所致。一些药物可能会干扰直立位的代偿性反射反应（如交感神经介导的血管收缩、心率反应和心肌收缩力增强），有些药物可能会增加静脉淤滞（如血管扩张剂）和（或）诱发容量丢失（如利尿剂），从而导致直立性低血压。

3、老年人更容易发生直立性低血压。

(1) 老年人更容易出现生理功能的减退，包括压力反射功能降低、血管收缩反应不足、心血管顺应性减弱、骨骼肌泵功能受损等。

(2) 老年人进食能力下降导致脱水和营养不良，从而诱发直立性低血压。

(3) 老年人经常存在多种共病、多药联用，罹患神经系统疾病（如帕金森病、糖尿病周围神经病等）的几率高。

上述生理性和病理性因素共同导致老年人更容易发生直立性低血压。

4、合并卧位高血压的机制

(1) 神经原性直立性低血压常常合并卧位高血压，这是由于日间的直立性低血压导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统慢性激活，钠排出减少，血容量增加，夜间平卧后静脉回流增加，心输出量增加，从而导致夜间卧位高血压 ²⁴。

(2) 治疗直立性低血压的药物可能导致持续的卧位高血压，特别是长半衰期药物，如氟氢可的松。在卧位高血压患者中，夜间仰卧静脉回流增加会引起压力利尿，循环血量可减少达 2000 mL，从而加重晨起的直立性低血压。