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坏死性肺炎（儿童）

文献评审 2022-01-01·最新修订 2022-11-10

张琼审核专家
儿科浙江省立同德医院

基础知识

定义

儿童坏死性肺炎（necrotizing pneumonia，NP）是儿童社区获得性肺炎的一种严重并发症，是指各种因素导致的肺实质的液化坏死，最终形成多发囊腔或空洞，其病因复杂、病情重、进展快、病程长、并发症多。

病因

各种病原体感染均可导致坏死性肺炎。

1、细菌：

(1) 既往报道显示细菌是坏死性肺炎的首要病原体，其中又以肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae，SP）和金黄色葡萄球菌最常见。

1) 研究^1-2显示肺炎链球菌是成人和儿童细菌性肺炎最常见的病原体，SP 所致坏死性肺炎的发病率明显上升，主要以 14 型血清型最常见。

2) 相关研究报道，随着七价肺炎球菌结合疫苗（7-valent pneumococcal conjugate vaccine，PCV 7）的引入，血清型发生转换，血清型 19A 成为侵入性肺炎球菌病（invasive pneumococcal disease，IPD）的主要病因，且血清型 19A 型与高侵入性和严重坏死性肺炎和支气管瘘密切相关。

3) 在非 PCV7 覆盖血清型肺炎球菌感染中，血清型 3 型因侵袭性肺部感染在坏死性肺炎中起重要作用³。

(2) 其他病原体如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、军团菌、A 族溶血性链球菌等也可导致儿童坏死性肺炎⁴。

2、肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）：

(1) Spencer 等⁵国外学者报道的关于肺炎支原体导致的坏死性肺炎病例不少见。

(2) 近年来，国内相关报道亦显示出 MP 在坏死性肺炎病原体中占的比例较大，提示 MP 已成为坏死性肺炎的主要病原体之一⁶。

3、病毒：

最近几年，随着腺病毒、流感病毒的流行，其引起的坏死性肺炎也屡见报道^7-8。

发病机制

不同病原体导致肺坏死的发生机制不尽相同，主要与下面三方面因素相关：

1、病原微生物及其毒素对患儿肺组织的的直接损伤：

病原微生物本身所具有的侵袭性可直接对上皮细胞造成损伤，也可利用多种细胞的内外毒素损伤肺组织⁹。

(1) 肺炎链球菌

肺炎链球菌不产生坏死性毒素，但可通过自溶酶溶解后释放溶血素（pneumolysin，PLY）等导致对呼吸道上皮细胞和内皮细胞的细胞毒性和改变宿主免疫反应的平衡，从而提高肺炎球菌在感染期间的存活率，从而增强肺炎链球菌早期在肺内的生长和播散¹⁰。

(2) 金黄色葡萄球菌

金黄色葡萄球菌分泌的 Panton-Valentine 白细胞介素（PVL）与坏死性肺炎之间存在关联。PVL 被认为是坏死性肺炎发病的关键因素。PVL 在中性粒细胞和巨噬细胞的细胞和线粒体膜中形成气孔，从而引起细胞裂解和凋亡，随后释放炎症介质¹¹。

(3) 肺炎支原体

MP 依靠其尖端 P1 黏附蛋白牢固吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面，MP 一方面摄取宿主细胞的营养，另一方面释放过氧化氢和社区获得性呼吸窘迫综合征（community-acquired respiratory distress syndrome，CARDS）毒素对上皮细胞产生直接损害，使上皮细胞空泡变性、坏死及脱落，从而破坏呼吸道黏膜的完整性，并且抑制纤毛运动，影响气道的清理功能¹²。

(4) 病毒

1) 病毒感染后通过破坏呼吸道上皮屏障、影响黏液纤毛清除功能、上调黏附蛋白来增加细菌黏附，干扰固有免疫和获得性免疫，下调巨噬细胞吞噬作用，减少中性粒细胞的细胞内杀伤，进而继发细菌感染，易发展为重症病毒性肺炎¹¹。

2) 某些呼吸道病毒例如流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等严重感染时可引起儿童病毒性脓毒症^12-14。

2、宿主对病原及其毒素的过强的免疫炎症反应：

(1) 机体通过激活肺泡巨噬细胞，使其释放 IL-6、IL-8、内皮细胞黏附因子等，产生对肺炎链球菌的细胞免疫应答，这些炎症递质可直接作用于邻近的肺泡上皮细胞，引起急性肺损伤⁴。

(2) MP 可活化或诱导如肥大细胞、淋巴细胞、呼吸道上皮细胞等产生白细胞介素、干扰素-γ和肿瘤坏死因子-α等细胞因子产生强烈炎症反应。

(3) MP 与人体自身某些组织具有相同的交叉抗原，针对 MP 的抗体与自身某些组织抗原形成循环免疫复合物，导致自身免疫反应。免疫反应与细胞因子刺激越强，器官损害与病情越重¹²。

3、细菌栓子或微小血栓堵塞毛细血管：

(1) 细菌栓子或微小血栓可栓塞肺泡毛细血管，使累及的肺组织出现缺血、液化、坏死，坏死肺组织排出形成多发空洞或囊腔。

(2) MP 可通过诱导产生 TNF-α、IL-8 等细胞因子进入全身循环损伤血管内皮细胞，造成血管壁的损害，引起局部的血管炎或血栓性的血管闭塞。

(3) MP 通过免疫调节，如活化的补体和纤维蛋白-D 二聚体等造成全身性的高凝状态，最终出现血栓形成、血管闭塞，影响支气管和肺的血供，进一步发展为坏死性肺炎^4,12,15。

流行病学

1、坏死性肺炎是病理诊断，1821 年 Rene Laennec 最早提出，1994 年 Kerem 等首次报道坏死性肺炎。

2、既往坏死性肺炎的相关报道多见于成人，近年来儿童坏死性肺炎的报道呈增多趋势^1,16。

3、国内一项 49 例坏死性肺炎的研究显示，MP 感染 19 例、肺炎衣原体感染 16 例、MP 感染同时合并肺炎衣原体抗体阳性 9 例、8 例细菌培养阳性¹⁶。

4、首都儿科研究所附属儿童医院的 30 例坏死性肺炎的研究显示，MP 占坏死性肺炎病原体的比例高达 58.00%¹⁵。

分类分型

1、肺实变发展为坏死阶段：

张园园等¹⁷研究显示病程的第（18.6±6.8）天出现坏死，有研究者将肺实变发展为坏死分为三个阶段：

(1) 肺实变期

(2) 空洞形成期

(3) 空洞融合期

2、李素荣等¹⁵按照病程将坏死性肺炎分为 3 期：

(1) 急性期：

病程 1 个月以内为急性期；

(2) 迁延期：

病程 1～3 个月为迁延期；

(3) 慢性期：

病程超过 3 个月为慢性期。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①以高热、咳嗽为主，初为干咳，后转为黄脓痰或带血丝；②可伴呼吸困难、喘息，表现为呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征，需氧支持；③重症可并发胸腔积液、脓胸、气胸、支气管胸膜瘘，出现多系统受累：消化系统（呕吐、肝功异常）、神经系统（烦躁、嗜睡）及贫血、心肌酶升高等；④极重症可进展至呼吸衰竭、多器官功能衰竭，部分肺炎球菌坏死性肺炎（PNP）合并溶血性尿毒综合征。2、辅助检查：①实验室检查

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. Sawicki GS, Lu FL, Valim C, et al.Necrotising pneumonia is an increasingly detected complication of pneumonia in children[J]．Eur Respir J，2008，31(6).DOI：10.1183/09031936.00099807.

2. 姚开虎，赵顺英，杨永弘．儿童肺炎链球菌坏死性肺炎[J]．中国循证儿科杂志，2007，2(6):449-454.DOI：10.3969/j.issn.1673-5501.2007.06.008.

3. Shen CF, Wang SM, Lee KH，et al. Childhood invasive pneumococcal disease caused by non-7-valent pneumococcal vaccine (PCV7) serotypes under partial immunization in Taiwan[J]．J Formos Med Assoc，2013，112(9):561-568.DOI：10.1016/j.jfma.2013.05.015.

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