细菌性咽炎

细菌性咽炎致病病原体主要为 A 组乙型溶血性链球菌（Group A beta-hemolytic streptococci，GABHS），其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等。如果怀疑是细菌性咽炎，应通过常规诊断试验予以确诊，并使用各种抗生素进行治疗。应用咽拭子通过快速抗原检测试验（RADT）和/或培养对A组溶血性链球菌咽炎进行检查和检测，因为仅凭临床特征无法可靠地将A组溶血性链球菌咽炎与病毒性咽炎区分开来。例外情况是当患者表现出明显的病毒感染临床特征时，包括鼻漏、咳嗽、口腔溃疡和/或声音嘶哑，在这种情况下，阳性检测结果可能反映了一种带病状态¹。本文诊断、治疗主要围绕 A 组乙型溶血性链球菌引起咽炎进行介绍。

1、GABHS

GABHS在儿童咽炎病例中占15%-30%，在成人咽炎病例中占5%-10%¹。

2、C组和G组链球菌

（1）与GABHS一样，这些致病菌会引起β-溶血，形成大的菌落，并产生M蛋白，但这两种细菌都不会被RADTs检测到，因为它们缺少A组抗原，而A组抗原正是检测的目标。

（2）由这两种非GABHS链球菌引起的咽炎，其临床表现与GABHS咽炎相似，对于症状恶化且初始RADT结果为阴性的患者应予以考虑。据报道，它们曾在流行病中出现，特别是在军事设施或学校等半封闭人群中，以及在大学生中散发的咽炎中^2-45。

（3）这些细菌是儿童急性咽炎的罕见病因^6-7。它们与急性风湿热的发展没有关系⁸。诊断可以通过细菌喉部培养和基于Lancefield抗原的鉴定来实现⁹。

据报道，在出现咽喉痛的初级护理患者中，C组链球菌感染的患病率为6.1%（95%CI，3.1%-9.2%）¹⁰。

3、溶血隐秘杆菌

（1）这种革兰氏阳性棒状体是引起咽炎和扁桃体炎的罕见原因，占0.5%和3%¹¹。临床表现与GABHS咽炎相似，尽管约一半的溶血性咽炎患者出现皮疹，通常开始于伸肌表面；手掌、脚底和头都有保留；并向中心移动，累及躯干，呈黄斑丘疹或猩红斑状外观。

（2）溶血菌对青霉素表现出不同的敏感性，在人血琼脂或兔血琼脂上比在羊血琼脂上更容易识别，而羊血琼脂传统上是用来识别GABHS的培养基。这在青少年和年轻人中更为常见¹²。红霉素是首选的治疗药物¹¹。

4、淋病奈瑟氏菌

感染这种病原体与口-生殖器接触有关，通常无症状¹³。淋病N可使用巧克力或马丁琼脂进行鉴别¹⁴。从咽喉冲洗中进行核酸扩增试验似乎是一种有前途的替代方法¹⁵。由于氟喹诺酮耐药率的增加，头孢曲松是目前唯一推荐的治疗咽部淋病的药物¹⁶。因为合并感染很常见，所以也推荐针对沙眼衣原体进行治疗。

5、肺炎支原体

这种非典型细菌越来越多地被认为是咽炎的病原体¹⁷。肺炎支原体咽炎可能与肺部症状有关¹⁸。

6、鼠疫的物种

小肠结肠炎耶尔森氏菌和鼠疫耶尔森氏菌均可致病。咽部鼠疫与食用骆驼肉有关¹⁹。

7、沙眼衣原体和肺炎衣原体

这两种微生物都是引起咽炎的罕见原因^15,17。

8、土拉弗菌（口咽土拉菌属）

致病微生物是一种革兰氏阴性变形球杆菌，可通过摄入受污染的水或未煮熟的野味肉而获得。在美国，这是一种罕见的咽炎和扁桃体炎的原因，通常伴有淋巴结炎和严重的渗出性口炎²⁰。

9、白喉杆菌

这种革兰氏阳性杆菌的产毒菌株是引起格鲁布性喉头炎的常见原因²¹。年轻的白喉C型咽炎患者常表现为吸气性喘鸣、胸骨回缩和吠叫性咳嗽。在严重的情况下，膜的形成可能损害呼吸。发达国家由于免疫接种率高，白喉C型咽炎发病率低。

10、坏死梭杆菌

（1）这是一种厌氧革兰氏阴性杆菌，可以从健康患者的口咽中分离出来，但它与咽喉痛有关²²。它还可能导致危及生命的疾病，包括Lemierre综合征或心绞痛后败血症（颈内静脉血栓性静脉炎、脓毒性肺栓塞和菌血症）²³。

（2）一些研究也表明这种细菌在周期性或持续性咽喉痛中起作用^24-25。然而，如果患者表现为严重的咽炎，则应始终予以考虑²⁶。在青少年和年轻人中更为常见。

（3）在以咽喉痛为表现的病人中，坏死性梭杆菌感染的患病率为19.4%（95%CI，14.7%-24.1%）¹⁰。

1、频率

（1）据估计，全世界每年发生6.16亿例GABHS咽炎。²⁷风湿性心脏病可能是GABHS咽炎的后果，估计每年造成约600万年的生命丧失。风湿性心脏病对发展中国家人口的影响尤为严重。

（2）就全球估计的死亡率而言，GABHS是十大致病菌之一，仅次于艾滋病毒感染和疟疾，排在破伤风和百日咳之前。

2、种族

GABHS咽炎影响所有种族。

3、性别

GABHS咽炎感染无性别倾向。

4、年龄

（1）GABHS咽炎在5-15岁的人群中最常见，尽管成年人也可能患上这种疾病²⁸

（2）链球菌性咽炎在3岁以下的儿童中非常少见，但有危险因素的儿童除外，如年龄较大的儿童与GAS感染近距离接触或家庭接触。

（3）急性风湿热在3岁以下儿童和成人中也很少见。

1、溶血性链球菌有能力在血琼脂上引起大面积溶血，有助于微生物鉴定²⁹。Lancefield抗原，细胞壁中的碳水化合物，提供了链球菌的进一步分化。S型化脓性链球菌（S pyogenes）是最常见的A型溶血链球菌（GABHS），它含有A型抗原，并表现出β溶血现象。异乳链球菌亚种和一些来自咽峡炎链球菌组的链球菌可能与化脓性链球菌具有相同的实验室特征，但通常不会导致人类疾病。

2、也许GABHS最重要的毒力因子是M蛋白。这种蛋白位于细胞壁的外围，是侵袭性感染所必需的。暴露于这种M蛋白的T细胞被假定与人心肌肌球蛋白和层粘连蛋白上类似的表位发生交叉反应，从而导致风湿性心脏病的发病机制³⁰。这种蛋白质为GABHS疫苗提供了一个潜在的靶点，尽管这种疫苗的成功广泛应用仍然是可望而不可及的³¹。超过100种M蛋白血清型已被描述。尽管个体常常对一种血清型产生终身免疫，但再次感染另一种血清型可能导致疾病。

3、GABHS含有透明质酸荚膜，在感染中也起重要作用³²。产生大量这种荚膜的细菌在血琼脂上表现出一种特征性的粘液样外观，并且可能具有更强的毒性。

4、某些GABHS外毒素通过上调T细胞的调节来作为超抗原³³。这些超抗原可以促进促炎细胞因子的释放，并可能与脂多糖协同作用。据推测，这些超抗原逃避咽部的免疫应答，导致GABHS的增殖，同时允许免疫介导的共生生物的消除。

5、粘附素使GABHS附着在咽等部位。这个附着允许定殖与正常的寄主菌群竞争。

6、有些菌株会产生红斑毒素，导致敏感宿主出现猩红热皮疹。

7、GABHS通过大的液滴核在人与人之间传播³⁴。因此，封闭的宿舍（如营房、托儿所、宿舍）有利于传播。在温带地区，GABHS感染的流行率在较冷的月份增加，可能是因为人们倾向于聚集在室内。在家庭内部传播是很常见的。从受感染的家庭成员那里获得GABHS的风险是40%，而且近四分之一的受感染个体最终表现出症状。在开始使用适当的抗生素24小时后，患者不再被认为具有传染性。

8、病例报告和体外研究推测牙刷、牙齿矫正器和宠物可能携带并促进GABHS的传播，尽管这些说法还没有得到严格的体内研究的证实^35-3637。

9、GABHS也是引起丹毒、蜂窝织炎和坏死性筋膜炎的常见原因，并被报道为肺炎、脓胸、中毒性休克综合征和淋巴管炎的原因。绝大多数的这些表现都不会发生在咽炎的情况下。