肺炎链球菌感染（儿童）

当肺炎链球菌经鼻咽部直接侵入原本与外环境相通的呼吸道及周边组织，所引起感染性炎症，称之为NIPD。由于呼吸道多覆以黏膜，因此也称为黏膜性PDs。主要包括急性中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎等。

（1）肺炎链球菌中耳炎、鼻窦炎：

1）急性中耳炎：为中耳急性炎症反应，鼓膜充血隆起，伴中耳积液。6～24月龄最常见，有耳痛、抓耳和耳流脓，可伴发热、易怒、冷漠、烦躁不安、食欲不振等非特异表现。重症可有听力损失、运动和平衡问题、鼓膜穿孔等并发症，化脓性炎症累及邻近结构可致如乳突炎、迷路炎、岩锥炎、脑膜炎和侧窦血栓形成⁶²。首次中耳炎发生在1岁以下是复发的最重要危险因素，3岁前未患中耳炎的儿童罹患严重或复发的中耳炎概率低⁶³。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是急性中耳炎常见的病原菌，肺炎链球菌中耳炎的炎症反应更强，外周血白细胞更高⁶⁴。

2）鼻窦炎：是一个或多个鼻窦的炎症，病毒感染是急性期最常见原因，通常在7～10d内痊愈。合并细菌感染者有如下特点：流鼻涕10d以上、脓涕3d以上、症状反复、中毒貌、高热、头痛；常见病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌⁶⁵。国内临床对儿童中耳炎、鼻窦炎的病原学重视不够，细菌培养送检率极低，缺少大样本的病原学数据。

（2）非菌血症肺炎链球菌肺炎：

肺炎链球菌是我国CAP最常见的细菌性病原，也是呼吸道病毒感染后继发细菌感染的常见病原。肺炎链球菌肺炎的发生年龄呈u形分布，婴幼儿和老年人易患；其常见临床表现包括发热、咳嗽、气促、低氧血症、吸气凹陷、呼吸音减低、湿哕音和管状呼吸音，可伴有精神差、胸痛、呕吐、腹痛；X线表现为斑点状渗出影、肺叶实变影，难以与其他细菌性肺炎区分；并发症有胸膜炎、肺脓肿、肺组织坏死、肺气肿、气胸，21世纪以来，这些并发症有增多趋势^66-67。并发症的发生与低体重、呼吸困难和贫血相关，但与肺炎链球菌的青霉素耐药情况无关；有并发症的患者住院时间和发热持续时间均延长⁶⁸。

指病菌侵入原本无菌的部位所引发的感染，在无菌部位和组织（如血液、脑脊液、胸水、关节积液或腹水）分离出肺炎链球菌而确诊的感染。肺炎链球菌性菌血症可由肺炎链球菌肺炎引起，当出现菌血症后，到达其他部位出现侵袭性感染。

常见的IPD主要包括菌血症、脑膜炎和菌血症性肺炎等。其他少见IPD有骨髓炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、化脓性关节炎、胰腺脓肿、肝脓肿、牙龈感染、腹股沟淋巴结炎、卵巢脓肿、睾丸脓肿、坏死性筋膜炎、溶血尿毒综合征等，另外还可引起华-佛综合征和儿童坏死性肺炎。

I PD的发病率受地区、时间、血清型流行率、季节、并发症和疫苗接种状况的影响。

发生IPD的危险因素包括解剖结构异常、慢性疾病、功能性及先天性无脾或脾切除术后、获得性免疫缺陷综合征、免疫抑制状态、先天性免疫缺陷等。

（1）肺炎链球菌血流感染：

肺炎链球菌是免疫正常和抑制人群血流感染（包括菌血症和败血症）的常见病原菌，该菌血流感染常由肺炎链球菌肺炎发展而来，也可在无肺炎的情况下发生⁶⁹。血流感染临床表现包含原发部位感染表现、全身感染中毒症状以及并发症的表现。小婴儿表现不典型，可为拒食、少动、少尿、中毒貌、皮肤苍白或花斑、肢端凉，部分病例有发热。并发症有脓胸、脑膜炎、心内膜炎、关节炎或肝脓肿等，其中脑膜炎是肺炎链球菌血流感染最常见和最严重的并发症。肺炎链球菌血流感染的高危因素：5岁以下小儿（尤其2岁以下婴幼儿）、男性、慢性心血管疾病、慢性肺部疾病、慢性肝病、慢性肾功能不全和（或）肾病综合征、糖尿病、功能性或解剖上无脾、免疫抑制状态、器官移植或造血干细胞移植、脑脊液漏、炎症性肠病⁷⁰。早产、低出生体重和家有兄弟姐妹是6月龄以下幼儿肺炎链球菌血流感染的高危因素⁷¹。流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等呼吸道病毒感染也是肺炎链球菌导致血流感染的高危因素⁷²。肺炎链球菌血流感染的严重程度和病死率与疾病早期休克、需机械通气的呼吸衰竭、昏迷、白细胞减少、丙氨酸转氨酶>100U/L、年龄、免疫状态、基础疾病相关，但与肺炎链球菌的血清型及青霉素耐药无关^73-74。肺炎链球菌血流感染病死率为5％，主要发生在1岁以下婴儿，近1/3死亡病例有高危因素，近半数死亡病例并发脑膜炎⁷⁴。

（2）PM：

1）肺炎链球菌是3月龄以上小儿细菌性脑膜炎最常见的病原菌，可由血流感染播散或者临近组织感染直接累及脑膜，血清型19A常见^58,75-76。PM的高发因素包括上述IPD的高危因素、脑脊液漏和内耳植入^77-78，5～15岁PM高发因素主要是脑脊液漏和免疫缺陷⁷⁹。典型PM多有发热和脑膜炎的症状和体征，如头痛、呕吐、抽搐、意识状态改变、颈项强直等。前期常有鼻窦、耳部、呼吸道感染症状。新生儿和3月龄以下的小婴儿PM表现不典型，可有烦躁、拒食、呼吸困难、皮肤苍白或花斑、抽搐、前囟隆起、肌张力增高或降低，脑膜刺激征不明显，少数患儿有发热，重症可能出现休克^80-81。PM发生并发症的高发因素包括年龄低于12月龄⁸²、入院前症状超过2d⁸³、诊断时脑脊液菌量≥1×10⁷ 菌落形成单位（CFU）/ml或糖定量≤ 0.6mmol/L⁸⁴、脑脊液隔天培养仍然阳性⁸⁵。PM在不同病程发生的并发症有所不同，包括硬脑膜下积液或积脓（硬脑膜下积液发生率高，单侧或双侧均可出现，仅10％～15％有临床症状，多见于病程7～10d，与炎症时脑膜通透性高、静脉栓塞有关，硬脑膜下积液有明显的炎症改变或培养出细菌即可诊断积脓），听力损害（发生率30％，从病程早期到恢复期均可发生^75,78,83，脑积水（发生率6.9％，分交通性脑积水和梗阻性脑积水，多发生于病程2～4周，可晚到8周^86-87），癫痫发作，局灶性神经功能缺损（如颅神经麻痹），脑室管膜炎，脑脓肿，共济失调，脑出血或栓塞，神经心理障碍，智力低下，下丘脑功能障碍等。

2）PM的典型脑脊液改变表现为葡萄糖浓度降低、蛋白浓度升高、白细胞总数升高并以中性粒细胞为主。部分PM病例脑脊液改变不典型。有报道显示在脑脊液培养确诊的PM患者中，5％的脑脊液白细胞计数低于10×10^{6 /L，}17％低于100×10⁶ /L⁸⁸。新生儿PM脑脊液白细胞数、葡萄糖和总蛋白质水平仅轻微改变或在正常水平；>1月龄的PM患儿脑脊液完全正常的可能性很低⁸⁹。

3）抗菌药物的应用会降低脑脊液和血液细菌培养阳性率，稍减低脑脊液涂片阳性率，对脑脊液白细胞数影响不大，会升高脑脊液葡萄糖水平和降低脑脊液蛋白质浓度⁹⁰。细菌性脑膜炎患者血c反应蛋白（CRP）和降钙素原升高与细菌感染相关，但不能依靠这些检测诊断细菌性脑膜炎。怀疑细菌性脑膜炎，强烈建议在第一剂抗菌药物应用前做脑脊液和血细菌培养，并做脑脊液常规和生化检测⁸⁹。

4）PM影像学检查可能发现软脑膜增强、硬脑膜下积液和（或）积脓、脑梗死、脑炎、脑积水和脓肿等。出现下列情况需要行头颅CT或磁共振成像（MRI）检查：

①局灶性神经系统体征、头围增大、反应迟钝、烦躁或治疗开始72h后仍癫痫发作；

②经适当的抗菌药物治疗，脑脊液培养仍阳性；

③在标准疗程结束后，脑脊液中性粒细胞持续升高（>30％～40％）；

④复发性脑膜炎⁹¹。

5）建议对PM患儿进行常规听力检查和随访，行诊断性脑干听觉诱发电位检查。听力损害可以发生于病初或疾病过程中，儿童患者不易被及时发现，影响语言发育。发现重度听力损害后植入人工耳蜗可以避免这种影响，如植入延迟，内耳可能发生纤维化或钙化，导致人工耳蜗植入困难或不能全部植入，影响植入效果。

6）PM病死率5％～15％不等，病初昏迷、休克或呼吸机支持的PM患者病死率高，25％～50％存活PM患者具有神经系统长期后遗症^{55,76,78,92-93}，包括运动障碍、抽搐、听力损害、脑发育迟缓、智力低下和认知功能丧失⁸⁴。