宫颈癌（ⅣB期及复发）

1、宫颈癌（cervical cancer，CC）又称子宫颈癌，是发生在子宫颈的癌症，早期通常不会有症状，而晚期时可能出现接触性阴道出血。宫颈癌发病率居妇科三大恶性肿瘤之首，是导致女性癌症死亡的第四大原因。人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）是宫颈癌的主要致病因素。

2、宫颈癌复发：宫颈癌患者经治疗后在治疗区域内或邻近区域出现与原肿瘤相同病理类型的肿瘤。根据首次治疗方法的不同，分为放疗后复发和手术后复发两大类：

(1) 放疗后复发指经放疗后宫颈肿瘤完全消失，在放疗结束 6 个月以后在放疗区再次出现肿瘤。放疗后未控是指宫颈癌在接受足量放疗后 3~6 个月内，放疗区域内仍有明显肿瘤持续存在。

(2) 手术后复发指手术后，术区又出现肿瘤。盆腔内复发者，分为中心性复发（包括宫颈、阴道、子宫体的复发）和非中心性复发（盆壁、盆腔淋巴结）。

3、宫颈癌转移：宫颈的原发肿瘤细胞通过淋巴系统、血液循环或体腔等途径，扩散到远处器官或组织，形成与宫颈原发肿瘤同样类型的肿瘤。

4、根据复发转移病灶是否接受过放疗，将复发病灶分为放疗野内病灶和放疗野外病灶²。复发、转移的发生率详见「下文-流行病学」。

相关词条：「子宫颈上皮内病变」。

目前已经明确高危型 HPV 持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要因素，即宫颈发生癌变的过程中，HPV 感染是最为关键的环节。在妇女一生中，感染高危型 HPV 的概率达 70% 以上，但只有不到 10% 的妇女发展成宫颈癌或宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），主要原因是 80% 的妇女的 HPV 感染为一过性。除持续性高危型 HPV 感染的作用外，还需要其他内源性和外源性因子的共同参与和作用，才能造成宫颈癌的发生。将引发子宫颈癌的危险因素分为两类：一是生物学因素，即高危型 HPV 持续感染；二是外源性的行为性危险因素³。

宫颈癌发病率位列女性癌症第四位，居妇科三大恶性肿瘤之首，是导致女性癌症死亡的第四大原因。2022 年全球新发宫颈癌约 66.1 万人，占女性总体癌症的 6.8%，发病率为 14.1/10 万，死亡人数 34.8 万，占女性总体癌症的 8.1%，死亡率为 7.08/10 万⁴。2022 年 我国新发病例 15.07 万例，发病率为 13.83/10 万，死亡病例 5.57 万例，死亡率为 4.54/10 万⁵。

1、地区差异

(1) 我国子宫颈癌死亡分布情况总体上农村略高于城市，中西部地区约为东部地区的两倍³。特别是中西部地区，晚期宫颈癌发病率仍较高，是导致患者死亡的主要原因⁶。

(2) HPV 疫苗接种和宫颈癌筛查普及率高的国家，其发病率明显下降。而在全球欠发达国家的发病率和死亡率分别是发达国家的 1.7 倍与 2.4 倍⁶，发展中国家女性因子宫颈癌死亡人数占全球女性因子宫颈癌死亡人数的 80％⁷。

2、年龄差异

我国子宫颈癌患者中位发病年龄是 51 岁，但主要好发于 2 个年龄段，以 40~50 岁为最多，60~70 岁又有一高峰出现，20 岁以前少见³。

3、病理类型差异

鳞状细胞癌约占所有宫颈癌的 80%，腺癌约占 20%。在发达国家，宫颈鳞状细胞癌的发病率和死亡率的大幅下降被认为是有效筛查的结果，尽管存在人种、种族和地理差异^8-11。然而，在过去的 30 年中，宫颈腺癌的发病率有所增加，可能是因为宫颈细胞学筛查方法对腺癌的效果较差。使用 HPV 检测的筛查方法可能会提高腺癌的检出率。接种 HPV 疫苗也可能降低鳞状细胞癌和腺癌的发生率^12-13。病理分类见「分期与分型」。

(1) 早期宫颈癌复发转移率低：

1) 一项欧洲回顾性研究对 556 例 FIGO 2009 分期ⅠB1 期的宫颈癌长期随访显示，共 49 例复发转移（9%），其中局部复发占 53%、远处转移占 39%、复发合并转移占 8%¹⁴。

2) 另一项国内研究对 975 例 FIGO 2009 分期ⅠB2/ⅡA2 期宫颈癌的回顾性观察显示，140 例患者复发转移（14.3%），其中 55 例为局部复发（5.6%），71 例为远处转移（7.3%）¹⁵。

(2) 局部晚期宫颈癌复发转移率较高：

分析 1359 例接受根治性放疗的宫颈癌患者，出现治疗失败的共 249 例（18.3%），其中远处转移率为 77.5%，局部复发率为 36.9%，局部复发以中心性复发最常见，复发部位依次为宫颈 32 例（12.9%）、盆腔淋巴结 32 例（12.9%）、阴道 21 例（8.4%）、宫旁 12 例（4.8%），远处转移的常见部位依次为肺 71 例（28.5%）、腹主动脉旁 52 例（20.9%）、左锁骨上淋巴结 32 例（12.9%）、骨 26 例（10.4%）¹⁶。

(3) 以盆腔复发为主，转变为以远处转移为主：

现代宫颈癌的放疗技术普遍采用调强放疗为基础的体外放疗和图像引导的近距离放疗。在精准治疗模式（RetroEMBRACE 研究）背景下，与传统放疗技术比较，总治疗失败率（30% vs 35%）、仅盆腔复发率（6% vs 16%）、仅远处转移率（17% vs 12%）、盆腔复发合并远处转移率（7% vs 7%），显示局部晚期宫颈癌的治疗失败模式，由以盆腔复发为主，转变为以远处转移为主¹⁷。