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多发性神经病

文献评审 2022-07-01·最新修订 2022-09-22

温冰审核专家
神经科山东大学齐鲁医院

基础知识

定义

多发性神经病（polyneuropathy，PNP）是外周神经系统疾病的统称，是该疾病组中最常见的疾病，包括糖尿病性神经病、酒精性多发性神经病、化疗性神经病、其他中毒性周围神经病、维生素缺乏性和过量性神经病以及免疫介导的神经病。这些疾病可有多种病因及伴发疾病。

分类

根据病因多发性神经病可分为：

1、糖尿病性神经病（diabetic neuropathy，DN）

2、酒精性多发性神经病

3、化疗性神经病（chemotherapy-induced neuropathy，CIN）

4、其他中毒性周围神经病

5、维生素缺乏性和过量性神经病

6、免疫介导的神经病

（1）吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）

（2）慢性炎症性多发性神经根神经病

（3）副蛋白血症性神经病

（4）节旁神经病

（5）多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy，MMN）

（6）血管炎性神经病

病因

1、糖尿病

（1）糖尿病是欧洲和北美多发性神经病最常见的病因。一旦疑诊 DN，也需要查找 PNP 的病因，因为除糖尿病外可能还有其他可治愈性的病因¹。

（2）可能还有其他因素协同促进 DN 的进展^2-4。

1）糖尿病相关

病程、血糖控制情况、视网膜病变、肾病。

2）血管性

动脉高血压、外周动脉闭塞性疾病、中层钙化性硬化。

3）营养性

肥胖、高脂血症、酒精、尼古丁。

4）全身性

年龄、身高、体重、缺乏体育锻炼。

2、酗酒

酗酒的持续时间和终生饮酒量是两个最重要的因素。多年饮酒量超过 100 g/日可认定为 PNP 的致病因素⁵。

3、化疗药物使用

由于恶性疾病患病率升高，及新型化疗药物使用的增多，CIN 在临床上愈发重要，CIN 是用细胞抑制剂治疗肿瘤时最常见的神经副作用，相关药物有铂类衍生物、长春碱类、紫杉烷类、蛋白酶体抑制剂和抗体靶向治疗药。

4、毒素

许多药物和环境毒素能引起 PNP。

（1）抗感染药物

氯喹、氨苯砜、异烟肼、甲硝唑、呋喃妥因、喹诺酮类、双脱氧胞苷、沙利度胺、其他的核苷酸类似物。

（2）抗风湿药和免疫抑制药

氯喹、秋水仙碱、金制剂、他克莫司。

（3）心血管药物

胺碘酮、决奈达隆、肼屈嗪、普罗帕酮。

（4）精神科药物和镇静药

双硫仑、锂制剂。

（5）其他药物

吡哆醇（维生素 B₆）、苯妥英。

（6）环境毒素

砷、铅、汞、铊、溶剂、磷酸三甲苯酯、二硫化碳、丙烯酰胺。

4、多发性神经病也可由遗传因素、维生素缺乏或过量及各种各样的免疫紊乱引起。

5、高达 30％的 PNP 病因不明，其中一大部分为隐源性感觉性 PNP，且预后良好⁶。

流行病学

PNP整体患病率约 5％～8％⁷。

1、DN

由于糖尿病和糖尿病前期的广泛流行，DN 是欧洲最常见的 PNP，在全球可能也是如此²。根据德国成年人糖尿病治疗指南，1 型糖尿病中 DN 的患病率为 8％～54％，2 型糖尿病中为 13％～46％³。

2、酒精性 PNP

酒精性 PNP 在慢性酒精中毒者中的发病率为 22％～66％。德尔塔型酗酒者比间断酗酒者、女性比男性更易患病⁸。

3、CIN

由于癌症患者的增多，且患者长期存活率的提高，CIN 的发病率正在上升。随化疗药、化疗方案和诊断标准的不同，CIN 发病率数据变化较大，多为 10％～90％或 30％～40％⁹。

4、免疫介导的神经病

（1）GBS：该病是一种急性多发性神经根病，年发病率 1～2/10 万。

（2）慢性炎症性多发性神经根神经病：CIDP 发病率为 2～3/10 万。

（3）MMN：MMN 的患病率为 0.6～2/10 万，男性发病率高于女性。

病理生理

1、PNP病理生理学过程可分为两大类，一类为主要攻击神经元（如运动神经元和背神经节神经元）的有毒物质，另一类为干扰神经纤维（轴突和施万细胞）功能的因素（图 1）。后者可分为影响神经外和神经内血管[血管炎、外周动脉闭塞性疾病（peripheral arterial occlusive disease，PAOD）]、髓鞘和郎飞结（脱髓鞘、传导阻滞）、轴突等的三类因素。轴突损害的机制反而多样化，一些学者认为轴突运输紊乱是获得性和遗传性神经病最常见的机制¹⁰。

2、DN

从病理生理学角度看，存在以下四种因素间的相互作用

（1）微循环紊乱

（2）脂质代谢和线粒体受损

（3）旁路代谢激活

（4）神经毒性糖化蛋白形成²

3、酒精性 PNP

酒精性 PNP 的病理生理学过程是营养不良（如 B 族维生素）、乙醇的直接毒性效应和乙醇降解产物（如乙醛）综合作用的结果。氧化应激也发挥了作用。

4、神经病理性疼痛

神经病理性疼痛由受损轴突的自发活动和敏感性引起，而两者由过度活动的钠通道和炎症介质、生长因子的效应所介导。因为伤害性信号持续流入脊髓和大脑，加上紧张性和阶段性的内生性疼痛抑制机制衰竭，可能出现中枢性疼痛敏感现象¹¹。所以说，由于神经病理性疼痛的机制迥异于伤害性疼痛，需要特殊的治疗方法¹²。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①对称性远端感觉运动神经病最常见，需与非对称性多发性单神经病区分；②DN以远端对称性PNP最常见，主诉麻木、疼痛或温度觉丧失；运动障碍多见于单神经病（如动眼麻痹）或糖尿病性肌萎缩。③酒精性PNP伴CDT↑、大红细胞症，先感觉异常后可有以远端轻瘫和植物神经功能紊乱为主的表现。④CIN常于化疗2月内起病，奥沙利铂可致急性毒性现象及永久损伤；引起的 CIN 以小纤维神经病为主。⑤

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-07-01

1. Rajabally YA, Stettner M, Kieseier BC, Hartung HP, Malik RA: CIDP and other inflammatory neuropathies in diabetes—diagnosis and management.Nat Rev Neurol 2017; 13: 599-611.

2. Feldman EL, Nave KA, Jensen TS, Bennett DL: New horizons in diabetic neuropathy: mechanisms, bioenergetics, and pain.Neuron 2017; 93: 1296–313.

3. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Nationale Versorgungsleitlinie Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter Stand 01.07.2016. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-001e.html (last accessed on 8 December 2017).

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