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妊娠合并糖尿病

pregestational diabetes mellitus,PGDM

文献评审 2023-09-21·最新修订 2023-09-21

张征审核专家
内分泌科上海大学附属仁和医院
毛拓华审核专家
内分泌科武汉大学人民医院
潘晓明审核专家
妇科产科浙江大学医学院附属妇产科医院

基础知识

定义

妊娠高血糖包括孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM），妊娠期显性糖尿病（overt diabetes mellitus，ODM）和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。

1、孕前糖尿病

PGDM 也称为糖尿病合并妊娠，指孕前确诊的 1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）、2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）或特殊类型糖尿病，约占孕期高血糖的 7.9%¹。妊娠相关性暴发性 1 型糖尿病（pregnancy-associated fulminant type 1 diabetes mellitus，PF）指发生在妊娠期间或分娩后 2 周内的暴发性 1 型糖尿病（fulminant type 1 diabetes mellitus，FT1DM）。单基因糖尿病以青少年发病的成人型糖尿病（maturity-onset diabetes of the young，MODY）最常见，占糖尿病的 1%~2%。至少有 14 种已知的 MODY，其中 MODY1 到 MODY3 占 85%。

2、妊娠期显性糖尿病

妊娠期显性糖尿病（overt diabetes mellitus，ODM）也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准，约占孕期高血糖的 8.5%¹。

3、妊娠期糖尿病

GDM 是指妊娠期首次发生和发现的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占妊娠期高血糖的 83.6%，并且在某些发展中国家，这个比例还在逐渐升高^2-3。

病理生理基础

葡萄糖耐受不良和胎盘-胎儿面血管功能障碍

妊娠合并糖尿病是一种与葡萄糖耐受不良和胎盘-胎儿面血管功能障碍相关的妊娠期疾病⁴。妊娠高血糖可以引起胎盘内皮细胞和滋养层细胞的线粒体功能障碍，而胎盘线粒体是维持细胞稳态、确保三磷酸腺苷（adenosine-triphosphate，ATP）生成的重要机制，以保障胎儿的生长和发育。孕妇肥胖、细胞内 pH 值、脂肪酸氧化、胎儿性别等都会干扰胎盘 ATP 合成酶的活性。孕前肥胖或者超重的女性在怀孕之后会出现代谢紊乱，导致包括胎盘和胎儿面血管等多器官功能障碍，这种代谢异常的状况在进展为 GDM 的女性中更加明显。

宫内环境异常

根据 Barker 的发育起源理论，宫内环境异常会导致生命早期编程异常，这或许会永久的改变胎儿的胚胎组织结构发育、器官功能以及代谢能力，引发生后至成年期的一系列疾病⁵。最近的研究结果提示，宫内高糖环境不仅使胎儿、新生儿明显的近期发病率升高，同时增加了成年期糖尿病、高血压的发生风险，子代结局与妊娠期血糖水平呈紧密正相关⁶；不良结局的风险在糖尿病合并妊娠患者中发生率更高，对于未被良好控制的妊娠期糖尿病群体亦是如此，而血糖水平受到良好控制的孕妇，其妊娠结局和普通人群无异⁷。

流行病学

总体患病率

全球 20 岁以上孕妇高血糖患病率 15.8%，每年超过 2000 万孕妇罹患此症²。我国各地区患病率有差异，平均为17.5%⁸。自二孩政策开放以后，我国西部高龄产妇 GDM 发病率高达 23.7%⁹。

T1DM 发病特征

T1DM 多数在青少年时期起病，因此大部分患者在到达生育年龄时，糖尿病病程往往超过 5 年，并可能伴有不同程度的糖尿病并发症。T1DM 并非妊娠的禁忌证，从父母到子女的遗传率很低，若双亲中 1 人患 T1DM，其子女患病的风险率仅为 0.3%~6.2%¹⁰。但 T1DM 孕妇的不良妊娠结局风险（自然流产、畸胎、死胎、围生儿死亡等）却较正常人群高 4~10 倍^11-12。

PF 发病率

1、妊娠女性是 FT1DM 高危人群，上述日本调查发现几乎所有妊娠期间起病的 T1DM 均属于 FT1DM，PF 占 13~49 岁育龄女性 FT1DM 的 21%（13/62），我国 2013 年多中心回顾性研究显示 PF 占女性 FT1DM 的 34.6%（9/26）¹³，且南方报道多于北方，多见于广州、深圳、长沙等地，这一点似乎与经典的 T1DM 不同。近年，马来西亚、越南、法国、美国等地也有 PF 的报道¹⁴。

2、关于发病的季节性，T1DM 多发生在 12 月至次年 2 月（北半球）¹⁵，日本研究提示 FT1DM 每年的 5、6 月份为发病高峰，对于 PF 而言，如发生在妊娠晚期或产后，多出现于春夏之交；如发生在妊娠早期，多见于冬季¹⁶。我国研究提示 FT1DM 没有明显的季节性，平均约 4 例/月¹³。

MODY 患病率

1、GCK-MODY 的患病率

在 GDM 妇女中，GCK-MODY 的患病率为 0.4%~1%^17-18。

2、HNF1α-MODY 的患病率

HNF1α-MODY 是最常见的 MODY，占 65%。在妊娠期的患病率约为 1%。

诊断

诊断要点：1、临床特征：①妊娠合并PF的临床特征：a）相关症状→孕期出现流感样或胃肠道症状，伴口干、多尿、体重下降等高血糖表现时，应立即检测尿酮体、尿糖；阳性者查静脉血糖、HbA1c、血气分析排除PF及DKA。我国患者胸部不适、呼吸急促较常见，酸中毒与低氧更严重，胎儿病死率高。b）代谢紊乱→FT1DM表现为快速β细胞功能衰竭，高血糖后1周内发生DKA，血清胰酶升高，GAD、IA-2A等自身抗体阴性

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-09-21

1. MetzgerBE, GabbeSG, PerssonB, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy[J]. Diabetes Care, 2010, 33(3):676-682. DOI: 10.2337/dc09-1848.

2. SaeediP, PetersohnI, SalpeaP, et al. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2019, 157:107843. DOI: 10.1016/j.diabres.2019.107843.

3. American Diabetes Association.Classification and Diagnosis of Diabetes:Standards of Medical Care in Diabetes-2019[J].Diabetes Care,2019,42(Suppl 1):S13-S28.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

张晨阳