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慢性肾脏病营养治疗

文献评审 2022-01-01·最新修订 2022-01-06

张柯审核专家
肾脏内科中南大学湘雅三医院

基础知识

定义

1、营养不良是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的常见并发症，是慢性肾脏病发展和患者死亡率升高的危险因素。营养不良可以由多种病因引起，临床上表现为疲劳、乏力、体重减轻、免疫力下降、血清白蛋白浓度下降等，但特异性差，且不能反映营养不良的全部发病机制。CKD 进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不良的重要因素。

2、蛋白质代谢异常

（1）2008 年，国际肾脏病与代谢学会提出蛋白质能量消耗（protein-energy wasting，PEW）的概念：机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内蛋白质和能量储备下降，不能满足机体的代谢需求，进而引起的一种营养缺乏状态，临床上表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等¹。

（2）专家组从 4 个方面^{[生化指标、非预期的体重降低、肌肉量丢失、饮食蛋白质和（或）热量摄入不足]}制定 PEW 诊断标准，尤其是骨骼肌消耗情况，反映了肌肉合成、分解代谢异常的状况（表 1）¹，满足 3 项即可诊断 PEW（每项至少满足 1 条）。上述标准提出动态监测“消耗”过程的重要性。

表 1 蛋白质能量消耗诊断标准

项目	诊断标准
生化指标	白蛋白<38 g/L
	前白蛋白<300 mg/L
	总胆固醇<2.59 mmol/L
肌肉量减少	肌肉量丢失：3 个月内>5% 或半年内>10%
肌肉量减少	上臂肌围下降：>参照人群上臂围中位数 10%
体重变化	BMI<22 kg/m²（65 岁以下），<23 kg/m²（65 岁以上）
	非预期体重下降：3 个月内>5% 或半年内>10%
	体脂百分比<10%
饮食不足	蛋白质摄入不足（DPI<0.8 g·kg⁻¹·d⁻¹）至少 2 个月
饮食不足	能量摄入不足（DEI<25 kJ·kg⁻¹·d⁻¹）至少 2 个月

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注：BMI 为体质指数；DPI 为每日蛋白质摄入量；DEI 为每日能量摄入量

流行病学

1、流行病学调查显示，全球 CKD 患病率约为 14.3%²，中国 CKD 患病率约为 10.8%³。营养不良是 CKD 常见并发症，是 CKD 发生^4-5、进展^6-7以及心血管事件与死亡^7-8的危险因素。我国 CKD 患者营养不良的患病率为 22.5%~58.5%；血液透析患者营养不良的患病率为 30.0%~66.7%，腹膜透析患者营养不良的患病率 11.7%~47.8%^9-10。

2、研究表明，CKD2 期开始即可出现 PEW，18%~48% 的透析前 CKD 患者合并 PEW，终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者 PEW 发生率最高可达 75%¹¹。荟萃分析结果显示维持性血液透析（MHD）患者 PEW 的患病率为 28%~54%^3,12。

诊断

临床表现1、营养不良临床上通常表现为疲劳、乏力、体重减轻、免疫力下降、血清白蛋白浓度下降等，但特异性差。2、PEW 临床表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等¹。CKD 营养不良的评估营养评估是 CKD 患者营养治疗的基础，应根据患者肾功能、蛋白尿等情况，结合人体测量、饮食调查、生化指标以及主观综合营养评估（SGA）的结果，全面评估患者的营养状况，并通过定期监测，制定和调整营养治疗方

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. Fouque D, Kalantar‐Zadeh K, Kopple J, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein‐energy wasting in acute and chronic kidney disease[J]. Kidney Int, 2008, 73(4):391‐398. DOI: 10.1038/sj.ki.5002585.

2. Ene‐Iordache B, Perico N, Bikbov B, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk in six regions of the world (ISN‐KDDC): a cross‐sectional study[J]. Lancet Glob Health, 2016, 4(5):e307‐e319. DOI: 10.1016/S2214‐109X (16)00071‐1

3. Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross‐sectional survey[J]. Lancet, 2012, 379(9818): 815‐822. DOI: 10.1016/ S0140‐6736(12)60033‐6

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徐斌斌、姚亚男

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