首页搜索结果

诊疗方案详情

糖尿病视网膜病变

Diabetic Retinopathy,DR

文献评审 2025-06-27·最新修订 2025-11-17

冯浩审核专家
眼科中国医科大学附属第一医院
潘钦托审核专家
眼科温州医科大学附属眼视光医院

03月09日更新要点

重点更新治疗方案，如「抗血管内皮生长因子药物治疗」：

1、轻至中度 NPDR：以观察为主；该类患者临床应用指征尚不明确，合并糖尿病黄斑水肿（DME）者视力有明显下降时，可进行抗 VEGF 药物治疗。

2、重度 NPDR 和 PDR：抗 VEGF 药物治疗可能是一个可行的替代或辅助手段。

①重度 NPDR 及不合并玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离的 PDR 患者，且有视力下降者：相较于 PRP 治疗，有条件推荐单纯抗 VEGF 药物治疗；相较于单纯 PRP 治疗或单纯抗 VEGF 药物治疗，有条件推荐抗 VEGF 药物治疗联合 PRP 治疗。

③合并 DME 的重度 NPDR 和早期 PDR 患者：可以在 PRP 治疗前先进行抗 VEGF 药物治疗。点此查看完整治疗

基础知识

定义

1、糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的视网膜并发症，是因长期高血糖导致的视网膜微血管损害，其同时合并视网膜神经胶质网络病变，是糖尿病所致终末器官损伤的眼部表现，目前已成为我国严重的公共卫生问题之一^1-3。DR 主要分为非增殖型糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）和增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。

2、糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）为黄斑区毛细血管渗漏致黄斑中心视网膜增厚，是血视网膜屏障（blood-retinal barrier，BRB）破坏的结果，主要影响中心视力。由于黄斑中心的黄斑水肿对视力下降的风险最大，因此 DME 现在被细分为中心受累型糖尿病性黄斑水肿（center-involved diabetic macular edema，CI-DME）和非中心受累型糖尿病性黄斑水肿（non-center-involved diabetic macular edema，NCI-DME）。

危险因素

DR 的主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压和血脂紊乱⁴，其他危险因素还包括胰岛素抵抗、妊娠、肥胖和遗传因素等⁵，此外，吸烟和亚临床甲状腺功能减退也是 DR 的相关危险因素^5-6。

病程

糖尿病的病程是 DR 最重要的危险因素^7-12，在 1 型糖尿病（type 1 diabetes，T1DM）和 2 型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）中，糖尿病性视网膜病变的发病率随着病程的延长而增高。

1、一项研究显示，T1DM 患者在发病 5 年后，约 25% 会出现视网膜病变；10 年后，这一比例接近 60%；15 年后，80% 的患者会患有视网膜病变^13-14。美国的一项研究显示对于 30 岁及以下的患者，病程 20 年的 T1DM 糖尿病患者中，约 50% 存在 PDR，这是最威胁视力的病变类型¹⁵。另有研究显示，对于病程超过 15 年的糖尿病患者中，18% 患有 PDR，且 T1DM 和 T2DM 患者中 PDR 的发生率无显著差异^14,16。

2、在 30 岁以上、病程不足 5 年的 T2DM 患者中，使用胰岛素的患者有 40% 患有视网膜病变，未使用胰岛素的患者这一比例为 24%。当病程延长至长达 19 年时，这些比例分别上升至 84% 和 53%。病程不足 5 年的 T2DM 患者中，2% 会发展为 PDR，而病程 25 年及以上的患者中，这一比例为 25%¹⁷。

血糖水平

血糖和血压控制是与 DR 发生相关的关键可控危险因素¹⁸。高血糖的严重程度是发生视网膜病变的主要危险因素，也是可干预、可改变的危险因素^18-22。

1、一项研究显示，血糖控制不良可使 DR 发生的风险增加 4 倍^23-26。维持血糖的控制可降低视网膜病变发生和/或进展的风险，一旦发生视网膜病变，‌血糖控制情况‌比糖尿病病程更能预测病变从早期向晚期进展的风险^27-28。

2、DR 的风险随着糖化血红蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）的升高而增加²⁹。故建议大多数患者 HbA1c 控制目标为 7% 或更低，而在某些特定患者中，设定 6.5% 的较低目标可能有益³⁰。事实上，HbA1c 的升高对应着 DME 风险的增加³¹。另有研究表明，随着时间的推移，长期加权 HbA1c（1 型糖尿病患者从诊断到 30 多年后的曲线下面积值）是预测 PDR 和肾病的有效生物标志物。控制 HbA1c≤7.0%（53 mmol/mol）且尽可能接近正常值可有效预防 T1DM 患者发生 PDR 和大量白蛋白尿³²。

3、HbA1c 升高与黄斑水肿息息相关³³。

4、此外，胰岛素抵抗也是 DR 进展的独立危险因素³⁴。

高血压和血脂异常

高血压、血脂异常也是 DR 发生的重要危险因素^35-36。

1、高血压

糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）背景下的系统性高血压与 DR 密切相关。血压导致的血管变化与糖尿病导致的血管异常相互影响，而高血压会导致高血压性视网膜血管改变，这些改变叠加在已存在的 DR 上，导致进一步损害。强化血压控制可以显著降低 DR 发生和进展的风险³⁷。一项荟萃分析显示，降低血压对于预防 DR 方面在 5 年内有适度的益处，尤其对合并高血压的 T2DM 患者效果更显著。然而，对于不伴高血压的糖尿病患者，目前缺乏足够证据表明降压治疗可延缓 DR 进展、预防视网膜病变发生或避免晚期视网膜病变的治疗³⁸。

2、血脂异常

研究表明，三酰甘油、总胆固醇水平增高会促进 DR 发生和发展³⁹。合理控制血脂水平，特别是降低三酰甘油、总胆固醇水平，可减少视网膜血管渗漏和硬性渗出，可以减缓 DR 的发生发展^36-37,40-43，降脂药物的应用对减缓 DR 进展具有积极作用^44-45。

妊娠

由于妊娠本身的生理变化或整体代谢控制的变化，DR 在妊娠期间可能会加重^46-48。

1、在一项纳入 18 项 T1DM 或 T2DM 合并妊娠患者的观察性研究的系统评价和荟萃分析中，早期妊娠阶段，任何 DR 和 PDR 的患病率分别为 52.3% 和 6.1%。每 100 例妊娠患者的合并进展率（例/100 次妊娠），其中，新发 DR 为 15.0（95% CI 9.9~20.8），恶化的 NPDR 为 31.0（94% CI 23.2~39.2），从 NPDR 进展到 PDR 的危及视力的合并进展率为 6.3（95% CI 3.3~10.0），恶化的 PDR 为 37.0（95% CI 21.2~54.0）²。

2、一项系统评价和荟萃分析以及一项前瞻性对照研究均表明，1 型糖尿病患者妊娠可能会加重视网膜病变并威胁视力，尤其是受孕时血糖控制不佳或已存在中重度视网膜病变时^2,49。

遗传因素

遗传和表观遗传因素可能解释了糖尿病病程或 HbA1c 水平相似的个体之间 DR 进展率的差异，但相关证据存在矛盾。

1、一项研究发现，即使在糖尿病病程和 HbA1c 水平相似的情况下，线粒体遗传单倍群也能改变疾病进展的风险。对于单倍群 H 的患者，较长的糖尿病病程和升高的 HbA1c 水平是 PDR 的显著危险因素（P=0.0001 和 P=0.011）。然而，对于单倍群 UK 的患者，糖尿病病程和 HbA1c 水平均不是 PDR 的显著危险因素⁵⁰。一项更大规模的针对相同单倍型的研究未能证实这一关联⁵¹。

2、另一项遗传学研究评估了携带 HMGA1 rs139876191 变异的 T2DM 患者。携带该变异的患者与非携带者相比，发生 PDR 的风险显著降低⁵²。HMGA1 rs139876191 变异通过下调 DR 中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）A 的表达而起到保护作用。关于 VEGF 多态性的 13 项回顾性研究显示，VEGF 单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms，SNPs）与 NPDR 以及 PDR 之间的关联，发现 rs2010963、rs833061 和 rs699947 与 NPDR 或 PDR 相关⁵³。

其他

1、接受透析的患者比未接受透析的患者有更高的 DR 患病率。

2、代谢综合征是指一组增加心脏病、糖尿病和中风发病风险的危险因素⁵⁴。在一项针对 T2DM 患者的研究中，代谢综合征还与微血管和大血管疾病相关。代谢综合征患者中，白蛋白尿、冠状动脉疾病、脑血管疾病以及踝肱指数低于 0.9 或高于等于 1.3 的比例均较高⁵⁵。白蛋白尿、视网膜病变、冠状动脉疾病、脑血管疾病和外周动脉疾病的发生率也随着代谢综合征种类数量的增加而逐步上升（所有趋势 P 值均<0.05）。因此，代谢综合征筛查项目有助于发现进展风险更高的患者。

3、饮食调整或补充剂也已被评估。一项研究指出，ω-3 多不饱和脂肪酸、二十二碳六烯酸和二十碳五烯酸可能与视网膜病变严重程度降低有关⁵⁶。一项系统评价评估了营养素和营养补充剂在 DR 中的作用，但得出结论认为需要进一步研究⁵⁷。另一项研究发现，ω-3 脂肪酸与 DR 的发生和发展严重程度降低相关⁵⁶。

4、关于年龄、糖尿病类型、凝血因子、肾病、缺乏运动、炎症生物标志物以及血管紧张素转换酶抑制剂的使用等其他因素的重要性，各研究之间的一致性较低^27,35,58-62。这些因素中的许多与糖尿病相关的心血管疾病发病率和死亡率以及其他并发症有关。因此，眼科医生应鼓励糖尿病患者尽可能积极配合各项疾病的综合治疗^63-64。

发病机制

1、DR 的发病机制未明，一般认为与下列因素有关：葡萄糖代谢异常-多元醇通路、毛细血管壁细胞代谢紊乱、非酶性糖基化作用、自由基活性和抗氧化作用、内皮细胞和凝血功能异常、视网膜新生血管生长因子的表达。

2、大量实验和临床证据表明，DR 是一种炎症性疾病，涉及白细胞的参与⁶⁵。慢性高血糖通过多种途径诱导损伤性黏附分子的表达，例如，细胞间黏附分子（intercellular adhesion molecule，ICAM）-1 和血管细胞黏附分子（vascular cell adhesion molecule，VCAM）-1 促进白细胞滞留⁶⁵。在 DR 早期，白细胞在视网膜血管中占主导地位，血-眼屏障被破坏⁶⁶，这两种现象均导致内皮细胞和周细胞的进行性功能障碍和死亡，这是 DR 的病理生理特征。在晚期 DR 和糖尿病 DME 患者中，多种炎性细胞因子（白细胞产物）在房水和玻璃体中持续升高⁶⁷。

3、病理表现为血管损害（如周细胞调亡、基底膜增厚、微血管瘤、渗出、水肿、出血、新生血管、牵拉性视网膜脱离等）和神经组织变性（如神经细胞凋亡与神经生物电异常等）。首先是视网膜毛细血管发生病变，然后逐渐延伸至静脉、小动脉和动脉。

流行病学

DR 的患病率与糖尿病病程及血糖控制水平密切相关⁶⁸。

1、全球发病率

(1) 2021 年的国际数据显示，糖尿病人群中的 DR 患病率为 26.43%，美国威胁视力的糖尿病视网膜病变（vision-threatening DR，VTDR）患病率约为 5.06%⁶⁹。另一项关于全球 DR 患病率的大规模荟萃分析发现，新诊断的 T2DM 患者的 DR 患病率为 13%⁷⁰。另一项荟萃分析结果表明，至 2045 年，预计 DR 患者将增加至 1.605 亿⁷¹。

(2) DR 的患病率在非洲最高（35.9%），其次是北美洲和加勒比地区（33.3%），以及中东和北非（32.9%），在南美洲和中美洲最低（13.4%）。与亚洲人群相比，西班牙裔（比值比[odds ratio，OR]，2.92）和中东地区（OR，2.44）的个体 DR 患病率更高⁷²。全球超过 50% 的 DR 致盲或视力损害病例集中在亚太地区[占 DR 致盲总人数的 51%（全球 42.44 万例），占视力损害病例的 56%]。糖尿病患者的 DR 患病率从印度的 10% 到印度尼西亚的 43% 不等⁷³。

(3) 美国和全球范围内有 DR 潜在风险的年轻患者数量正在增加。在美国，糖尿病青少年的数量预计从 2017 年的 213，000 人（95% CI，209，900–218，000；1 型糖尿病 185，000 人，2 型糖尿病 28，000 人）增加到 2060 年的 239，000 人（95% CI，209，000–282，000；1 型糖尿病 191，000 人，2 型糖尿病 48，000 人）⁷⁴。一项针对 T2DM 儿科患者的全球系统评价和荟萃分析发现，2 型糖尿病患者在诊断后患 DR 的风险逐渐增加：在诊断后不到 2.5 年的 DR 发生率为 1.11%（95% CI，0.04%–3.06%），在诊断后 2.5 至 5.0 年为 9.04%（95% CI，2.24%–19.55%），在诊断后超过 5 年为 28.14%（95% CI，12.84%–46.45%）⁷⁵。

2、中国发病率

(1) 2018 至 2020 年 DR 患病率的全国流行病学调查数据显示，在糖尿病患者中，DR 患病率为 16.3%，威胁视力的糖尿病视网膜病变患病率为 3.2%，北方地区 DR 和威胁视力的糖尿病视网膜病变的患病率明显高于南方地区⁷⁶。

(2) 一项荟萃分析研究发现，我国 DR 的患病率为 22.4%，按地区来看华北（27.7%）和东北（23.7%）地区患病率较高，农村（34.0%）患病率高于城市（18.7%）；按年龄段看，DR 患病率在 50~59 岁年龄段的糖尿病患者中最高（22.1%）⁷⁷。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①病史：关注视觉症状、糖尿病病程及血糖控制（HbA1c）、治疗方式、全身合并症及眼病/手术史。②临床症状：早期无症状；晚期可出现飞蚊症、视物模糊、变形、视野缺损和渐进性视力下降。2、实验室检查：空腹血糖和 HbA1c 为诊断关键，筛查代谢综合征标志物有助于发现 DR 高风险患者。3、眼部检查：①以裂隙灯为基础，辅以眼底镜等，评估视力、眼压、眼前节及眼底病变；扩瞳前行房角镜检

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

会员登录后查看完整内容

参考文献

文献评审日期：2025-06-27

1. SachdevaMM.Retinal neurodegeneration in diabetes: an emerging concept in diabetic retinopathy[J].Curr Diab Rep,2021,21(12):65.doi:10.1007/s11892-021-01428-x.

2. TonadeD,KernTS.Photoreceptor cells and RPE contribute to the development of diabetic retinopathy[J/OL].Prog Retin Eye Res,2021,83:100919[2020-11-12].https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33188897/.doi:10.1016/j.preteyeres.2020.100919.

3. Shah AR, Gardner TW. Diabetic retinopathy: Research to clinical practice. Clin Diabetes Endocrinol 2017;3:9.

展开

感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

张艳、刘珍（牡丹江市第二人民医院）、付春莉（山东大学齐鲁医院）、张淼

03月09日 更新要点