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骨科手术围手术期血液管理

文献评审 2022-07-14·最新修订 2022-08-01
  • 童勇骏审核专家
    骨科 浙江大学医学院附属浙江医院

基础知识

一、背景

1、骨科手术出血量大、异体输血率高，骨科手术患者术前及术后贫血的发生率高。围术期贫血增加术后感染风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量；异体输血存在输血相关不良反应风险，增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。因此，加强骨科大手术围术期血液管理（perioperative blood management，PBM）是实施加速康复的重要环节。
2、围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。其主要内容包括：术前术后优化造血、术中减少出血、提高患者贫血耐受性及合理异体输血。

二、术前贫血原因

1、急、慢性失血性贫血：创伤骨折所造成的急性失血性贫血；消化道溃疡出血、肠息肉出血、痔疮出血或月经量增多所造成的慢性失血性贫血。
2、营养缺乏性贫血：属于造血原料缺乏所致贫血，以缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）最为常见，叶酸、维生素 B12 缺乏导致的巨幼细胞性贫血较少见。
3、慢性疾病性贫血：指在一些慢性疾病过程中出现的以铁代谢紊乱为特征的贫血，常见于慢性感染、炎症、肿瘤等合并的贫血。
4、其它贫血：可能涉及多种复杂致病机制及共病状态。

三、流行病学

1、术前贫血发生率
骨科手术患者术前贫血发生率为 24%~45%1-3，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率。
（1）国外资料显示，骨科手术术前贫血发生率分别为 ：关节置换术 12.8% ~24.3%3-4，脊柱手术 21% ~24%2,4，创伤骨科手术 42%~45%1,3,5。髋部骨折患者术前 Hb 下降可超过 20 g/L6；放化疗骨肿瘤患者术前 Hb 约为 100 g/L7。
（2）项目组数据库 20308 例资料显示术前贫血发生率：髋关节置换术男性为 25.6%，女性为 32.8%；膝关节置换术男性为 30.2%，女性为 25.3%；股骨头置换术男性 49.4%，女性为 41.3%。
2、术后贫血发生率
骨科手术出血量大，异体输血率高。围术期失血量平均 1000~2000 ml8-9，术后血红蛋白（hemoglobin，Hb）下降 30~46 g/L10-12，术后异体输血率高达 45% ~80%1,13。
（1）髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为 51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达 87%3-4。手术创伤造成的显性失血和（或）隐性失血，易造成术后贫血、加重贫血或低血容量性休克。
（2）国外研究显示骨科手术术后贫血发生率可高达 80%以上3。
（3）项目组数据库的资料显示：髋关节置换术后贫血率，男性为 86.2%，女性为 89.8%；膝关节置换术后贫血率，男性为 82.5%，女性为 84.3%；股骨头置换术后贫血率，男性为 88.6%，女性为 78.6%。脊柱手术后贫血率，男性为 82.7%，女性为 85.8%2,4。髋部骨折手术后贫血率为 84.6%~88.5%1。骨肿瘤手术术后贫血率高达 89.2%14。术后贫血发生率较术前明显增高，术后血液管理更为重要。

诊断

贫血诊断 按照 WHO 贫血诊断标准：Hb 男性＜130 g/L，女性＜120 g/L 或红细胞压积（hematocrit，Hct）男性＜39%，女性＜36%可诊断贫血。临床常用的贫血分型方法是根据红细胞指数来确定的，即根据患者的平均红细胞体积（mean corpusular volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）及平均
  • 诊断
    临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
  • 鉴别诊断
    同类疾病的相似点和鉴别点
  • 治疗
    治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
  • 其他
    控制目标 | 预后 | 预防等

参考文献

文献评审日期：2022-07-14

1. Vochteloo AJ, Borger van der Burg BL, Mertens B, et al. Outcome in hip fracture patients related to anemia at admission and allogeneic blood transfusion: an analysis of 1262 surgically treated patients. BMC Musculoskelet Disord, 2011, 12: 262.
2. Seicean A, Seicean S, Alan N, et al. Preoperative anemia and perioperative outcomes in patients who undergo elective spine surgery. Spine (Phila Pa 1976), 2013, 38(15): 1331-1341.
3. Spahn DR. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery: a systematic review of the literature. Anesthesiology, 2010, 113(2): 482-495.
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