下肢动脉硬化闭塞症

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans of lower extremities，ASO）指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。

慢性肢体威胁性缺血（chronic limb-threatening ischemia，CLTI）是下肢 ASO 的最严重形式，是一种慢性的、严重的下肢缺血状态，其特征是存在静息痛、缺血性溃疡或坏疽，且这些症状持续超过 2 周，并伴有客观的动脉血流减少证据¹。

外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）是指除心脏和中枢神经系统动脉外的动脉疾病。下肢 ASO 是构成 PAD 这一大类疾病的主要“成员”。在临床实践中，PAD 通常也专指下肢动脉疾病（lower extremity PAD，简称 LePAD）²，LePAD 包含了下肢 ASO。

下肢 ASO 的主要病因是动脉粥样硬化，年龄大于 80 岁人群 PAD 发病率超过 15%，建议超过 75 岁人群常规评估下肢动脉搏动情况。

1、吸烟和下肢 ASO 的发生明显相关。吸烟可以减少运动试验时的间歇性跛行距离，增加外周动脉缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危险，同时也增加 CLTI 和截肢的危险。

2、疾病的严重程度和吸烟量呈正相关。

1、糖尿病使本病发生率增加 2-4 倍，女性糖尿病患者发生本病的风险是男性患者的 2-3 倍。

2、糖尿病患者的糖化血红蛋白每增加 1%，相应 ASO 风险增加 26%。

3、糖尿病患者截肢的⻛险显著增加。糖尿病患者发生严重下肢动脉缺血的危险高于非糖尿病患者，截肢率较之高 7-15 倍。

高血压是下肢 ASO 的主要危险因素之一，收缩期血压相关性更高，危险性相对弱于吸烟和糖尿病。

血脂异常使下肢 ASO 的患病率增高，出现间歇性跛行的危险增加。

1、空腹胆固醇水平>7 mmol/L 人群中间歇性跛行的发病率成倍增加。

2、总血脂浓度与高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）的比值是反映下肢动脉硬化发生的最佳预测指标之一。

3、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）增高是独立危险因素，与动脉粥样硬化发病率呈正相关，而 HDL 呈负相关。

4、虽然⾼⽢油三酯⾎症（hypertriglyceridemia，HTG）似乎具有致动脉粥样硬化作⽤但其在外周动脉疾病发⽣和发展中的作⽤仍不完全明确。

同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的独立危险因素。相对于普通人群，ASO 患者中高同型半胱氨酸的合并概率明显增高，约 30% 的 ASO 患者存在高同型半胱氨酸血症。

1、有研究表明慢性肾功能不全与 ASO 相关，对于绝经后女性，慢性肾功能不全是 ASO 的独立危险预测因素。

2、慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），尤其是终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），是 PAD 和肢体丧失的强⻛险因素，尤其是在与糖尿病相关时。受影响的患者常患有严重的动脉钙化性疾病。

3、25% 的 CKD 患者合并 PAD 病变，接受透析的患者中 PAD 占比超过 45%³。

动脉粥样硬化是涉及多种炎性细胞和因子的慢性炎性反应。与同龄无症状人群相比，炎性指标（如 C 反应蛋白）增高的人群 5 年后发展为下肢动脉硬化闭塞症的概率明显增高。

1、AS 是 ASO 病变的主要始动因素。研究结果显示，股浅动脉的 AS 进展较冠状动脉和颈动脉更缓慢⁷，而膝下动脉的病变更长、更弥漫，且钙化程度更高⁸。对于 CLTI 病人，病理分析显示，单纯 AS 病变占 1/4，AS 合并血栓性病变占 1/2；其中，股腘动脉段病变中 67% 为 AS，腘下动脉段中 AS 占 39%⁵。

2、动脉钙化包括内膜钙化和中膜钙化两种类型。

(1) AS 相关钙化多表现为内膜钙化，常见于大动脉；中膜钙化沿中膜平滑肌细胞或内弹力层呈线性分布，其病理机制与 AS 不同，常见于老年人、糖尿病、慢性肾脏疾病及高血压病人⁹。

(2) 在 ASO 患者的血管总钙化负荷中，以中膜钙化为主，且膝下动脉的中膜钙化比例显著高于股腘动脉¹⁰。

(3) 由于股腘动脉病变以 AS 为主要病理基础且中膜钙化相对较少，更适合腔内减容治疗，而膝下动脉因中膜钙化病变占主导地位，减容治疗的效果相对较差。

1、在 ASO 病变中，尤其是 CLTI 病人中，斑块合并血栓的比例较高。

2、Narula 等⁵ 研究 75 例 CLTI 病人的病理检查结果发现，1/4 的 AS 病变无血栓，3/4 合并血栓性病变。Torii 等⁴对高危冠心病病人下肢动脉的尸检结果分析发现，急性血栓在膝上动脉多与 AS 引起的钙化相关，而膝下动脉病变多为慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）。

3、栓塞则是急性下肢缺血（acute lower limb ischemia，ALLI）的重要病因之一，在急性病例中，栓塞占比高达 46%¹¹。

4、ASO 病变中，原发性或继发性血栓是重要的病理特征，复杂的 ASO 病变通常表现为 AS 和血栓的复合病变，这为抗栓及腔内减容治疗提供了理论依据⁶。

1、2010 年，估计全球有超过 2 亿⼈患有 PAD。与 2000 年相⽐，这⼀数字增⻓了 23.5%，这⼀增⻓被认为主要归因于⼈⼝⽼龄化和⻛险因素的⽇益普遍，特别是糖尿病¹²。但是这些数据低估了疾病的真实负担，因为它们主要基于以踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）降低为基础定义 PAD 的社区研究。尽管 CLTI 被⼴泛认为是⽇益增⻓的全球健康问题，但可靠的流⾏病学数据极其有限。

2、据报道，在高收入国家（high-income countries，HICs），男性的 PAD 患病率较⾼，而女性在低收⼊和中等收⼊国家（low-and middle-income countries，LMICs）的 PAD 患病率似乎较⾼。随着预期寿命的增加，LMICs 的 PAD 负担似乎可能会上升。然⽽，在特定的地理区域，PAD 的⻛险因素。在 HICs 中，PAD 的可改变⻛险因素已被⼴泛研究，包括吸烟、糖尿病、⾼⾎压、⾼胆固醇⾎症和空⽓污染。⼀项全球研究表明，尽管这些⻛险因素可能同样适⽤于 LMICs，但对⼤多数国家⽽⾔，这些因素在 HICs 中的关联强度更⼤。这可能是因为 HICs 的研究通常包括更多⽼年患者，而 LMICs 的暴露时间往往较短。

3、2015 年，全球下肢动脉疾病患者人数增加至 23662 万人，其中 72.9% 生活在中低收入国家，中国所在的西太平洋地区患病人数达到 7408 万人¹³。

1、一项纳入 4055 名 60 岁以上中国人群研究中，男性和女性下肢动脉疾病患病率分别为 2.9% 和 2.8%¹⁴。目前，中国≥80 岁高龄老人正以每年 5% 速度递增，下肢动脉疾病发病率也随之增加¹⁵。

2、Song 等¹⁶曾预测 2000~2020 年中国的下肢动脉疾病患者增长率可达 40%，即从 2000 年的 2944 万增加至 2020 年的 4113 万，其中约 70% 的患者生活在农村地区。

3、我国 35 岁以上人群中下肢动脉疾病的患病率约为 6.6%¹⁷，但许多病人未能获得及时、有效的规范化治疗。