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血脂异常（儿童）

文献评审 2022-09-05·最新修订 2022-08-19

陈泽伟审核专家
小儿内分泌科深圳大学总院

基础知识

定义

儿童血脂异常是指由于基因变异等遗传性因素和（或）环境、不良饮食、缺乏运动等非遗传性因素导致的血浆中总胆固醇（Serum total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein‑cholesterol，LDL‑C）、甘油三酯和植物固醇水平高于正常参考值及高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein‑cholesterol，HDL‑C）低于正常参考值的一组脂蛋白代谢紊乱¹。

参考范围

正常、临界和异常的儿童脂蛋白水平参考值见表 1。

表 1 血脂和脂蛋白浓度的正常值、临界值和异常值²

类别	正常值	临界值	异常值
TC	<4.4mmol/L	4.4-<5.2mmol/L	>5.2mmol/L
LDL-C	<2.8mmol/L	2.8-<3.4mmol/L	>3.4mmol/L
非 HDL-C	<3.10mmol/L	3.10-<3.75mmol/L	>3.75mmol/L
甘油三酯*
0-9 岁	<0.8mmol/L	0.8-<1.1mmol/L	>1.1mmol/L
10-19 岁	<1.0mmol/L	1.0-<1.5mmol/L	>1.5mmol/L
HDL-C	>1.2mmol/L	1.0-<1.2mmol/L	<1.0mmol/L

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HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；TC：总胆固醇。*标准值为空腹的甘油三酯水平

病因

原发性

1、家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）可导致动脉粥样硬化性心血管病，显著增加死亡风险³；包括一些单基因（即单基因血脂异常）病。

2、儿童严重的高甘油三酯血症可由常染色体隐性遗传病（等位基因的）引起，与脂蛋白脂酶或其一种激活蛋白或结合蛋白的功能降低有关⁴。

3、乳糜微粒血症在许多患者中也可能有多基因遗传基础⁵。以甘油三酯、LDL-C 和载脂蛋白B升高为特征的混合型高脂血症相当常见，但大多为多基因遗传⁴。HDL-C 显著降低是这种多系统综合征常染色体隐性遗传病的特征，如 Tangier 病或卵磷脂胆固醇酰基转移酶缺乏症⁶。

4、脂蛋白（a）（lipoprotein（a），Lp（a））升高主要由遗传因素决定，次要因素的影响很小⁷。Lp（a）可增加成人血管疾病和儿童卒中的风险，在没有明显危险因素的情况下，可在出现早发性血管疾病时进行检测。然而，目前尚无针对儿童 Lp（a）升高的特效治疗药物⁷。

继发性

1、继发性血脂异常病因见表 2，占儿童血脂异常的比例越来越大。应始终考虑到血脂异常的继发性病因，即使在原发性血脂异常肯定发生的情况下。

2、肥胖相关的血脂异常最常见，迅速超过所有其他病因的血脂紊乱。肥胖相关的血脂异常通常表现为轻至中度高甘油三酯血症和低 HDL-C，但潜在的心血管（cardiovascular，CV）风险与小而致密的 LDL 颗粒的数量增加有关。

3、不良生活方式

特别是不良饮食习惯和缺乏运动，是导致儿童血脂异常的主要因素，经生活方式干预多数预后良好。

表 2 儿表童血脂异常的部分继发性病因和诱发因素

疾病/障碍	生化异常
疾病/障碍	LDL-C↑	TG↑	非 HDL-C↑	ApoB↑	HDL-C↓
肥胖		×	×	×	×
代谢综合征		×	×	×	×
糖尿病，尤其是 2 型糖尿病		×	×	×	×
正热量平衡+不良饮食		×	×	×	×
肾脏病
尿毒症		×	×	×	×
肾病综合征	×	×	×	×	×
肝病
肝脂肪变性		×	×	×	×
原发性胆汁性肝硬化	×		×	×	×
甲状腺功能减退	×		×	×
自身免疫性疾病
异型蛋白血症		×	×	×	×
系统性红斑狼疮		×	×	×	×
药物治疗
皮质类固醇	×	×	×	×	×
高雌激素的口服避孕药		×	×	×
异维甲酸	×	×	×	×	×
胆酸螯合剂		×			×
环磷酰胺	×	×	×	×	×
非典型的抗精神病药物	×	×	×	×	×

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ApoB：载脂蛋白B；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯。

流行病学

近年我国儿童脂质异常血症患病率高达 20.3%~28.5%^8-10，

分类

生化分类

1、分类

根据生化检测分为高总胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症、高脂蛋白 a 血症和低 HDL‑C 血症。

2、特点

肥胖相关的脂质异常血症常以高甘油三酯血症和低 HDL‑C 血症为主¹¹。

3、优缺点

该分类明确指出了血脂异常的成分，但难以区分病因，也不容易区分 FH 和谷固醇血症。

病因分类

根据病因分为原发性和继发性两大类。

1、原发性脂质异常血症（遗传性脂质异常血症）

（1）儿童期存在的单基因血脂异常有 25 种⁶，最常见的展示在表 3 中。

1）FH 是儿童最常见（发病率约 1/300）的单基因血脂异常之一，呈常染色体共显性遗传¹²。

2）杂合型 FH 是最常见的遗传性血脂异常^13-14，但仍然没有得到充分的诊断，约 90% 的病例未被发现¹²。运用基于家族史的选择性筛检策略¹⁵，约有 30%~60% 患血脂异常的青少年失访¹⁶。

3）杂合型在魁北克部分地区的患病率高达 1/90，可能是由于该基因在殖民世系的人群中富集（奠基者效应），而在加拿大其他地区的患病率约为 1/300，发生在包括土著居民在内的所有世系¹³。

（2）其他原发性儿童血脂异常包括严重高甘油三酯血症⁴、混合型高脂血症、HDL-C 降低和 Lp（a）升高（见表 3）。

表 3 原发性遗传性血脂异常

原发性血脂异常	阈值水平（s）	病名	相关的临床特征	遗传方式	患病率	致病基因/位置	注释
LDL-C↑	>4.1mmol/L（>3.5mmol/L且有阳性家族史）	HeFH	在儿童中往往没有；少见黄色斑、角膜弓、腱黄色瘤	AD	加拿大部分地区为 1:300；在魁北克部分地区高达 1:90	LDLR/19p 13.3	>90% 的经典 HeFH 病例；50% 的一级亲属和 25% 的二级亲属受到影响
						APOB/2p24	5%-10% 的 HeFH 病例，又称“家族性 apoB 缺陷”。
						PSCK9/1p32.3	<1% 的 FH 病例；罕见的功能增益变异
		严重的突变阴性的高胆固醇血症	仅有生化异常	常为多基因遗传	1:50-100	众多的小效应基因常见的基因基因多态性	没有明确的遗传方式；如果测序未发现 HeFH 的单基因变异则会漏诊，目前尚无标准化基因检测方法
HDL-C↑	>8.0mmol/L	HoFH	黄色斑、角膜弓、腱黄色瘤、早发 ASCVD、主动脉瓣病变	AR	1:160,000-300,000	和 HeFH 相同的基因+LDLRAP1/1p36	大多数患者为复合杂合型（即 2 种不同的变异体），其临床的严重程度与单纯的纯合型（即同一变异体的 2 个拷贝）相当
TG↑	>10.0mmol/L	FCS	视网膜脂血症、肝脾肿大、发疹性黄色瘤、腹痛、恶心、呕吐、胰腺炎	AR	1:300,000-500,000	LPL/8p22	大约 80% 的 FCS 病例是 LPL 缺乏伴双等位基因变异；大多数患者为复合杂合型（即 2 种不同的变异体），临床严重程度与单纯的纯合型（即同一变异体的 2 个拷贝）相当
						APOC2/19q13.2	经典的载脂蛋白 C-II 缺乏，2%-5% 的 FCS 病例
						APOA5/11q23	2%-6% 的 FCS 病例
						GPIHBP1/8q24.3	3%-6% 的 FCS 病例
						LMF1/16p13.3	2%-5% 的 FCS 病例
TG↑	>6.0mmol/L	暂时性婴儿HTG	生长发育不良、生长发育落后；腹痛	AR	<1:500,000-1,000,000	GPDI/12q12	极低 LDL-C 水平以升高为主；血脂水平随着儿童年龄增长而改善
TC↑伴 TG↑	TC>5.0 且TG>4.0mmol/L	异常 β 脂蛋白血症	通常无临床特征，掌侧黄色瘤，结节性黄色瘤	AR 或AD	1:10,000	APOE/19q13	罕见的致病的杂合型 APOE 变异或常见的纯合型 E2 亚型是易感因素
TC↑伴 TG↑		混合型高脂血症	仅有生化异常	多基因的	1:50-100	众多常见的 SNPs	没有明确的遗传方式；载脂蛋白 B 水平也升高，HDL-C 降低
HDL-C↓	<0.3mmol/L	Tangier 氏病	橙黄色扁桃体，肝脾肿大	AR	<1:100,000	ABCA1/9q31	与早发 ASCVD 的关系有争议
		LCAT 缺乏病/鱼眼病	角膜混浊，肾脏受累	AR	<1:100,000	LCAT/16q22	与早发 ASCVD 的关系有争议
		低 α 脂蛋白血症	有时有黄色瘤、角膜弓	AD	<1:100,000	APOA1/11q23	成年期易发生早发 ASCVD
Lp（a）↑	>50mg/dL（>120nmol/L）	高脂蛋白（a）血症；Lp（a）升高	儿童期无	常染色体共显性	1:50	LPA/6q26	成年期易发生早发 ASCVD；儿童基本无临床终点

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AD：常染色体显性遗传；AR：常染色体隐性遗传；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；FCS：家族性乳糜微粒血症综合征；FH：家族性高胆固醇血症；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；HeFH：杂合型（单等位基因）家族性高胆固醇血症；HoFH：纯合型家族性高胆固醇血症；HTG：高甘油三酯血症；LCAT：卵磷脂胆固醇酰基转移酶；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；Lp（a）：脂蛋白（a）；LPL：脂蛋白脂酶；SNP：单核苷酸多态性；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯。

2、继发性脂质异常血症：指继发于不良生活方式、药物及一些全身性疾病，是儿童常见的脂质异常血症病因。

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）分类

1、分类

根据血脂成分不同将脂质异常血症（既往称高脂血症）分为：高乳糜血症（I 型）、高 β 脂蛋白血症（IIA 和 IIB 型）、异常 β 脂蛋白血症（III 型）、高前β脂蛋白血症（IV 型）和混合性（V 型）。

2、特点

WHO 分型并没有区分各型的致病基因¹⁷，根据其临床表现和血脂特征可与遗传学分型有所对应（表 1）^17-19。

诊断

临床表现1、除实验室检测值及早发性血脂异常和早发性 CVD 的家族史外，儿童血脂异常在临床上通常是无症状的⁶，往往起病隐匿，多数患儿在诊断前无任何临床表现，部分患儿以皮肤黄瘤或偶然发现血脂异常而就诊，少部分患儿以反复胰腺炎为首发症状。2、遗传性脂质异常血症患儿显著升高的脂质在多系统多脏器沉积可出现下列临床表现：（1）奶油样血液外观多见于家族性脂蛋白脂肪酶缺乏症患儿，血液中乳糜微粒增加导致颜色发

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-09-05

1. Pediatric Dyslipidemia-Beyond Familial Hypercholesterolemia

2. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report

3. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics. 2011 Dec;128 Suppl 5(Suppl 5):S213-56. doi: 10.1542/peds.2009-2107C. Epub 2011 Nov 14.

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病因

原发性

继发性

流行病学

分类

生化分类

病因分类

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）分类

诊断

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相关指南